醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(3)

醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(3)$lesson$

　　病史摘要：

　　男性，8歲，水腫、血尿9天，進(jìn)行性少尿5天?；颊哂?天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。5天前尿色尿量進(jìn)行性減少，每日120～l30ml，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿等處理，病情仍重。兩月前開始有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“咽炎”，無其他病史。查體：體溫36.8 c，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓142/

　　82mmHg，發(fā)育止常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼水腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，雙扁桃體I度腫大，未見膿性分泌物，黏膜無出血點(diǎn)，心肺腹未見異常。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，白細(xì)胞11.5×109/L，中性O(shè).83.血小板200×l09/L。尿常規(guī)示尿蛋白(++).紅細(xì)胞lO～12/HP.白細(xì)胞l～4/HP.比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：血尿素氮36 7mmol/L,肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C3O.48g/L。

　　要 求：

　　根據(jù)病史摘要.進(jìn)行病例分析，井將診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則寫在下面。

　　答題卡：

　　病例分析

　　1.初步診斷

　　(1)急性腎小球腎炎

　　(2)急性腎功能不全

　　2.診斷依據(jù)(

　　(1)急性腎小球腎炎

　?、倌挲g和性別：男性兒童。

　　②誘因：兩月前咽部感染史。

　?、郯Y狀：晨起眼瞼水腫，伴血尿及進(jìn)行性少尿。

　?、荏w征：高血壓，眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。

　?、葺o助檢查：尿常規(guī)尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10～12/HP，血補(bǔ)體C3減少。

　　(2)急性腎功能不全

　　尿少.血尿素氮和肌酐明顯升高。

　　3..鑒別診斷

　　(1)其他病原體引起的急性腎炎：多根據(jù)臨床特點(diǎn)鑒別。如病毒性腎炎，前驅(qū)期短，一般3～5天，臨床癥狀輕，無明顯高血壓和水腫，以血尿?yàn)橹鳎埂癘”不高，C3不低，預(yù)后好。

　　(2)某些原發(fā)性腎小球疾?。憾嘈枰I臟活檢病理診斷。如膜增生性腎炎、IgA腎病等，起病與急性腎炎相似，但往往蛋白尿、血尿反復(fù)、明顯，經(jīng)正規(guī)治療1～2個(gè)月效果不好，應(yīng)在排除急性腎小球腎炎的同時(shí)，進(jìn)行腎臟活檢。

　　(3)慢性腎炎急性發(fā)作：既往腎炎病史可能不詳，但多于感染或勞累后l～2 d出現(xiàn)癥狀，而無明顯前驅(qū)期，多有貧血、高血壓和腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，尿比重常低或固定。

　　(4)急進(jìn)性腎炎：起病同急性腎炎，但經(jīng)治療，病情在2～3周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)反而惡化，持續(xù)少尿或無尿，高血壓加劇.腎功能惡化，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥。

　　(5)其他原因造成的水腫：如心源性水腫、肝源性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，多有其原發(fā)疾病的病史與臨床表現(xiàn)。

　　(6)全身系統(tǒng)性疾病腎損害：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、系統(tǒng)性血管炎等均可引起腎損害.類似急性腎小球腎炎，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可資鑒別。

　　4.進(jìn)一步檢查

　　(1)血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)檢查。

　　(2)腎臟B超檢查。

　　(3)X線胸片檢查。

　　(4)必要時(shí)腎穿刺活檢病理檢查。

　　5.治療原則(3分)臥床休息，低鹽飲食，抗感染，保護(hù)腎功能，積極降壓、利尿、支持及對(duì)癥治療。嚴(yán)格液體管理.限制水量。必要時(shí)行透析治療。

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