醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(4)

    醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題解析(4)

　　病史采集$lesson$

　　男性，65歲。間斷心前區(qū)痛2月余。

　　問(wèn)診要點(diǎn)：胸痛的發(fā)作誘因;胸痛的部位、性質(zhì);胸痛有無(wú)放射;胸痛的持續(xù)時(shí)間;緩解因素;有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等伴隨癥狀;

　　是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，診斷是什么;給予哪些治療藥物，效果如何。

　　睡眠、飲食、大便、小便、精神狀況、體重變化情況。

　　既往病史：有無(wú)肝炎、結(jié)核、高血壓、糖尿病等病史;抽煙史，傳染病接觸史，疫區(qū)居住史;藥敏史;手術(shù)外傷史;遺傳病史。

　　病例分析

　　男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動(dòng)后氣促10余年，下肢水腫l周,30年來(lái)每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3～4個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。近10余年來(lái)于癥狀加重時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來(lái)食欲差，有時(shí)夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。

　　查體：T 37.5℃，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性?音，心界縮小，劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)。肝肋下2 cm，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢水腫(++)。輔助檢查：WBC 5×109/L，N 92%。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　　(一)診斷

　　1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

　　2、阻塞性肺氣腫

　　3、慢性肺源性心臟病

　　4、心功能失代償期

　　(二)診斷依據(jù)

　　1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

　?、俾钥?、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱;②長(zhǎng)期大量吸煙史;③雙肺干濕性?音;④中性粒細(xì)胞比例升高;

　　2、阻塞性肺氣腫

　?、倩顒?dòng)后氣促10年

　　②體檢肺氣腫體征

　　3、慢性肺源性心臟病、心功能失代償期

　?、儆倚臄U(kuò)大體征

　?、谟倚墓δ芩ソ叩呐R床表現(xiàn)(頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫)

　　二、鑒別診斷

　　1、支氣管哮喘

　　2、冠心病

　　3、心肌病

　　4、心包積液

　　三、進(jìn)一步檢查

　　1、血?dú)夥治?2、胸片

　　3、電解質(zhì)、肝腎功能 4、痰培養(yǎng)+藥敏

　　5、超聲心動(dòng)圖 6、心電圖

　　四、治療原則

　　1、持續(xù)低流量吸氧、休息

　　2、抗感染治療(聯(lián)合使用抗生素，或廣譜抗生素)

　　3、化痰、平喘(支氣管舒張劑)

　　4、控制右心衰竭(間斷利尿)

　　5、康復(fù)治療

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