2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試專業(yè)綜合：下肢深靜脈血栓形成治療

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　　(一)非手術療法　適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。

　　1.臥床休息和抬高患肢　臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1～2周;奈靜脈血栓形成，使用不超過6周;髂股靜脈血栓形成，可用3～6個月。

　　2.溶栓療法　常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

　　鏈激酶　從溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。凝血酶時間正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纖維蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L.

　　尿激酶　從人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。國外用藥劑量較大，首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內靜脈滴入，維持量2500～4000IU/Kg/小時，療程一般12～72小時。國內多用小劑量，一般3～5萬IU/次，每日2～3次。上海中山醫(yī)院用法：8萬IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，每日2次。以后根據監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應用7～10天。

　　纖維蛋白溶酶(纖維酶，血漿酶)　首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu ，共7天。

　　3.抗凝療法　常作為溶栓療法與手術取栓術的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

　　肝素　為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測試管法凝血時間，以控制在20～25分鐘為宜，若小于15或大于30分鐘，應增大或減少劑量。

　　香豆素衍生物　常用的有華法靈(Warfarum)、新抗凝和新雙香豆素等，一般用藥后24～48小時開始發(fā)生效用，故常與肝素聯合應用。一般在聯合用藥2天后，停止應用肝素，而用本藥維持量。維持抗凝治療時間，應按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4～7周;髂股靜脈血栓形成，需3～6個月。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶原時間，使其控制在20～30秒左右。目前臨床常用華法靈，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后應用維持量，每日2.5mg左右。

　　4.祛聚療法　臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

　　5.中藥　可用消栓通脈湯(丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。

　　(二)手術療法

　　1. 靜脈血栓取除術　適用于病期在3日以內的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現多用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。

　　(1)通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞;從左下肢股靜脈切開插入第二根導管達血栓近側。

　　(2)鼓張左側第二根導管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導管的氣囊，恢復血液回流。

　　2.下腔靜脈結扎或濾網成形術　適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現多不主張應用，而以各種濾網成形術代替。

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