臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：低血糖癥綜合分析

　　低血糖反應(yīng)的診斷

　　低血糖是指血糖濃度低于一定水平而引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮和腦功能障礙。嚴(yán)重者可昏迷。早期及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可使之迅速緩解。延誤治療將出現(xiàn)不可逆的腦損傷甚至死亡。

　　患者先有饑餓感，乏力、四肢麻木，情緒不安，面色蒼白，頭暈，嘔吐，心慌，胸悶等。嚴(yán)重時(shí)，大汗淋漓，皮膚濕冷，吐字不清，注意力不集中，有時(shí)出抽搐，驚厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。

　　低血糖反應(yīng)的癥狀一般出現(xiàn)得非?？?，可能只會(huì)出現(xiàn)下列癥狀的1個(gè)或兩個(gè)。

　　頭暈、頭痛、心慌、手抖;過(guò)度饑餓感、出汗。面色蒼白、打冷戰(zhàn);行為改變或異常(如煩躁、哭喊、易怒、富有攻擊性;口唇麻木、針刺感;全身乏力、視物模糊。

　　嚴(yán)重者可能出現(xiàn)神志不清、全身抽搐、昏睡甚至昏迷，危及生命。

　　這些癥狀均表明血糖水平可能過(guò)低。雖然有些人即使血糖值降得很低也不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀，或者血糖水平?jīng)]有低于50mg/dl(2.8mmol/L)就已經(jīng)發(fā)生低血糖反應(yīng)，但是由于低血糖發(fā)生迅速、無(wú)預(yù)兆性和對(duì)身體的極大危害性，必須立即進(jìn)行治療。

　　低血糖的急救及預(yù)防

　　急救措施：

　　1、絕對(duì)臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時(shí)補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解;而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時(shí)，立即給予任何含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥者應(yīng)注意勿使食物吸入肺中嗆入氣管，以至引起吸入性肺炎或肺不張。

　　2、能自己進(jìn)食的低血糖患者，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時(shí)午夜加飲糖料一次。

　　3、靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是低血糖搶救最常用和有效的方法。若病情不嚴(yán)重，尚水造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。

　　預(yù)防措施：

　　1、避免過(guò)度累及劇烈運(yùn)動(dòng)，按時(shí)一日三餐進(jìn)食。

　　2、正在應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算好普通胰島素與長(zhǎng)效胰島素的用量比例。嚴(yán)密觀察口服降糖藥的使用，發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，及時(shí)調(diào)整。

　　3、如果發(fā)現(xiàn)白天尿量多，尿糖多時(shí)，夜間常發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)檢查注射部位是否吸收不良而引起，改變注射部位。

　　4、糖尿病人應(yīng)隨身攜帶一些水果糖，餅干等食品。

　　糖尿病人低血糖發(fā)生的預(yù)防

　　糖尿病人發(fā)生低血糖反應(yīng)的主要原因，是注射胰島素過(guò)多或口服降糖藥過(guò)量引起的。因此，病人必須掌握和熟悉這些藥物的特性和使用方法，了解容易發(fā)生低血糖的原因。低血糖的發(fā)生是可以預(yù)防的，具體措施是：

　　(1)合理使用胰島素。胰島素根據(jù)其作用時(shí)間長(zhǎng)短，分為長(zhǎng)效、中效和短效。胰島素劑量最好請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)病情、食量協(xié)助合理調(diào)整。除劑量外，還要注意作用時(shí)間。使用普通胰島素，應(yīng)在進(jìn)食前15分鐘用藥，但最早不能超過(guò)食前30分鐘，否則可能發(fā)生低血糖。如使用中效或長(zhǎng)效胰島素，則應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生注意胰島素的最強(qiáng)作用時(shí)間，不應(yīng)放在夜間空腹時(shí)，否則可能發(fā)生夜間低血糖。如使用短效和中長(zhǎng)效胰島素，更應(yīng)注意二者的重疊作用的最強(qiáng)作用時(shí)間，不要在空腹或夜間，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜間低血糖。

　　(2)注射混合胰島素的病人，要特別注意按時(shí)吃晚飯及在晚睡前少量加餐，以防止夜間出現(xiàn)低血糖。容易在后半夜及清晨出現(xiàn)低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或雞蛋、豆腐干等吸收緩慢的含蛋白質(zhì)多的食物。

　　(3)作好病情觀察記錄，尿糖連續(xù)幾天陰性，要考慮酌情減少胰島素用量，并在胰島素作用最強(qiáng)時(shí)刻以前和活動(dòng)多時(shí)及時(shí)加餐。

　　(4)勞動(dòng)量增加或活動(dòng)特別多時(shí)，要減少胰島素的用量或及時(shí)加餐?？诜笛撬幬锏牟∪?，也同樣要減少用量或及時(shí)加餐。

　　(5)經(jīng)常注意飲食，要與胰島素的作用相呼應(yīng)，特別注意觀察尿糖變化，在胰島素作用最強(qiáng)時(shí)刻以前，及時(shí)加餐。

　　(6)所有糖尿病人都要經(jīng)常隨身攜帶一些水果糖、餅干，以便隨時(shí)糾正低血糖反應(yīng)。

　　(7)向家屬和周圍的人群介紹有關(guān)糖尿病低血糖的一些知識(shí)，使他們對(duì)低血糖的癥狀和處理比較了解，以便低血糖時(shí)及時(shí)處理。

　　(8)口服降糖藥中，尤其優(yōu)降糖引起低血糖機(jī)會(huì)較多，應(yīng)注意預(yù)防。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，每天服1次，最多兩次，晚間藥量宜小。

　　(9)病人應(yīng)隨身攜帶一張硬卡片，標(biāo)明病人姓名、疾病診斷、病情說(shuō)明、單位地址、家庭住址和電話號(hào)碼，以便發(fā)生低血糖時(shí)，人們可以根據(jù)卡片上的資料給予拾當(dāng)處理。

　　低血糖的常見(jiàn)病因

　　多數(shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源。血腦屏障保護(hù)腦組織，避免與血漿白蛋白結(jié)合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正?？崭寡獫{酮體水平明顯升高。血糖在正常調(diào)節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉(zhuǎn)運(yùn)至腦組織。

　　胰島素不參與調(diào)節(jié)腦組織對(duì)葡萄糖利用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)調(diào)節(jié)中樞通過(guò)迅速增加腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)腎上腺素釋放來(lái)調(diào)節(jié)血糖水平，并對(duì)潛在缺糖作出有效反應(yīng)。其他的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)包括促進(jìn)生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇分泌，抑制胰島素分泌。肝糖輸出增多，非神經(jīng)組織對(duì)葡萄糖利用減少。低血糖急性反應(yīng)期，腎上腺素能神經(jīng)興奮和胰高血糖素起關(guān)鍵作用，而生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇分泌反應(yīng)較遲，作用較小，但這些激素長(zhǎng)期缺乏可損害對(duì)低血糖的正常反向調(diào)節(jié)作用。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重血糖缺乏，則高級(jí)中樞功能降低，以減少腦組織對(duì)能量需求。若意識(shí)喪失的低血糖病人未立即治療，可導(dǎo)致癲癇發(fā)作及不可逆的神經(jīng)損傷。

　　胰高血糖素是α細(xì)胞分泌的一種肽類激素，在人類只存在于胰島組織。生理濃度的胰高血糖素僅在肝臟發(fā)揮作用，可迅速促進(jìn)肝糖原分解，促進(jìn)葡萄糖釋放入血。它亦可刺激糖原異生作用，激活長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，以進(jìn)行氧化和生酮。罕見(jiàn)的個(gè)別嬰兒低血糖癥是由于相對(duì)胰高血糖素不足，伴有相對(duì)高胰島素血癥。

　　胰島素瘤：胰島細(xì)胞瘤或癌(胰島素瘤)并不常見(jiàn)，主要發(fā)生在成人，引起的饑餓性低血糖往往是可以治愈的。它可作為一個(gè)獨(dú)立疾病或作為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN綜合征)Ⅰ型的一部分。癌占胰島素瘤10%.胰島素瘤的低血糖源于胰島素分泌的調(diào)節(jié)障礙，在饑餓和鍛煉時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。雖然血漿胰島素絕對(duì)值不會(huì)明顯升高，但在低血糖和長(zhǎng)期饑餓時(shí)血漿胰島素會(huì)不適當(dāng)?shù)厣摺?/P>

　　胰島細(xì)胞增生癥：胰島細(xì)胞增生癥特點(diǎn)是胰管上皮胰島素分泌細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性突起和這些細(xì)胞的胰腺微腺瘤，胰島細(xì)胞增生引起的饑餓性低血糖在嬰兒中是罕見(jiàn)的，在成人更為罕見(jiàn)。

　　生長(zhǎng)抑素瘤：生長(zhǎng)抑素瘤(somatostatinoma)系胰島D細(xì)胞瘤分泌大量生長(zhǎng)抑素(ss)，從而抑制胰島素、胰高糖素、胃泌素、胰泌素以及其他一些胃腸多肽激素。80%為惡性，好發(fā)于45-70歲的年齡組。

　　間皮細(xì)胞瘤：巨大非胰島素分泌腫瘤，最常見(jiàn)是腹膜后或胸膜惡性間質(zhì)瘤，可引起低血糖癥。這種腫瘤分泌異常的胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(較大IGF-Ⅱ)，這類胰島素樣生長(zhǎng)因子不與血漿蛋白結(jié)合，這樣升高的胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ受體(IGF-Ⅰ受體)或胰島素受體引起低血糖效應(yīng)。當(dāng)腫瘤完全或部分切除后，低血糖癥好轉(zhuǎn);當(dāng)腫瘤重新生長(zhǎng)，低血糖癥可能復(fù)發(fā)。

　　低血糖癥治療方法

　　1、糾正低血糖：在發(fā)作期病情較輕者，可給予糖類飲食(如糖水、糖果或糖粥等);病情重者，可采取靜脈注射或滴注葡萄糖溶液，昏迷病人可同時(shí)給予氫化可的松靜脈滴注。

　　2、病因治療：

　　(1)對(duì)器質(zhì)性低血糖癥應(yīng)針對(duì)不同病因治療，如胰島素所致應(yīng)予手術(shù)切除，對(duì)不能切除的胰島B細(xì)胞瘤，可試用鏈脲酶素;因嚴(yán)重肝病引起的，應(yīng)積極治療肝病;因內(nèi)分泌功能減退而引起的，可給予激素補(bǔ)充治療。

　　(2)對(duì)功能性低血糖癥，要避免各種誘發(fā)因素，防止精神刺激，且要合理調(diào)節(jié)飲食，必要時(shí)輔以少量安慰劑、鎮(zhèn)靜劑。

　　(3)對(duì)因胃大部切除術(shù)后引起的低血糖癥，可用高蛋白、低糖和少量多次較干的飲食。

　　低血糖癥的診療規(guī)范

　　【 病史采集 】

　　1.低血糖癥狀：交感神經(jīng)過(guò)度興奮而致饑餓感、惡心嘔吐、心悸、出冷汗、手足震顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀(頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍、精神異常、抽搐、大小便失禁、昏迷);

　　2.低血糖癥發(fā)作特點(diǎn)：空腹抑或餐后出現(xiàn)癥狀，進(jìn)食能否緩解，發(fā)作時(shí)間、程度、緩解情況;

　　3.有無(wú)誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期饑餓、腹瀉、大量飲酒;

　　4.特殊用藥史：降糖藥、水楊酸等;

　　5.重癥肝病史、腎衰及手術(shù)和某些內(nèi)分泌疾病史：垂體前葉功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下等;

　　6.有無(wú)上述疾病的癥狀：乏力、納差等;

　　7.有無(wú)血糖檢查結(jié)果;

　　8.體重有無(wú)變化。

　　【 體格檢查 】

　　1.生命體征;

　　2.可能病因及相應(yīng)體征：皮膚、毛發(fā)、甲狀腺等異常變化。

　　【 輔助檢查 】

　　1.空腹血糖：<3.0mmol/L;

　　2.葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低血糖曲線;

　　3.血清胰島素及C肽測(cè)定：如為胰島素瘤所致，胰島素釋放指數(shù)>0.4(血漿胰島素μIU/ml/血漿葡萄糖mg/dl);

　　4.肝、腎功能，腎上腺皮質(zhì)功能及甲狀腺功能測(cè)定;

　　5.腹部臟器B超檢查，胸部X線片。

　　【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】

　　1.低血糖診斷：

　　(1)空腹、運(yùn)動(dòng)致使低血糖癥狀發(fā)作;

　　(2)發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L;

　　(3)供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

　　2.病因診斷：

　　(1)胰島素瘤：胰島素釋放指數(shù)、胰腺B超、CT定位有助診斷。

　　(2)特發(fā)性功能性低血糖癥：

　　1)午餐后低血糖，可自我緩解，非進(jìn)行性發(fā)展;

　　2)OGTT：服糖后2~4h血糖降至空腹水平;

　　3)能耐受72h禁食;

　　4)胰島素釋放指數(shù)正常。

　　【 鑒別診斷 】

　　1.癲癇：檢查血糖可區(qū)別。

　　2.腦血管意外：血糖可因應(yīng)激而升高。

　　3.Ⅱ型糖尿病早期表現(xiàn)：常在下次進(jìn)餐前出現(xiàn)低血糖，OGTT及IRT峰值延遲。

　　【 治療原則 】

　　1.病因治療：

　　(1)胰島素瘤：手術(shù)切除。

　　(2)醫(yī)源性低血糖：調(diào)整降糖藥。

　　(3)胃腸手術(shù)后反應(yīng)性低血糖：少量多餐。

　　(4)其它內(nèi)分泌疾病致低血糖：治療原發(fā)病，補(bǔ)充所缺激素。

　　(5)特發(fā)性低血糖： 高蛋白、脂肪攝入量，少量多餐，抗焦慮治療。

　　2.低血糖發(fā)作時(shí)治療：

　　(1)輕者立即進(jìn)食含糖食物、飲料，不能口服者靜注 50%葡萄糖50ml;

　　(2)重者及昏迷者：立即注射50%葡萄糖50~100ml，同時(shí)予10%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，直至病人清醒，可自行進(jìn)食。

　　3.因服用優(yōu)降糖所致低血糖者，需連續(xù)三天靜點(diǎn)5~10%葡萄糖直至血糖穩(wěn)定;

　　4.有垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能低下者，或低血糖持續(xù)嚴(yán)重，可予可的松100~300mg靜脈滴入。

　　【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】

　　1.臨床治愈：去除病因，血糖穩(wěn)定在正常者。

　　2.好轉(zhuǎn)：血糖暫時(shí)穩(wěn)定，病因未除。

　　3.臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。