外科醫(yī)生術(shù)前談話方法、技巧和藝術(shù)

　　術(shù)前談話就是外科醫(yī)生在執(zhí)行手術(shù)操作之前向患者及家屬或相關(guān)人、單位負(fù)責(zé)人等談清患者的病情、將要實(shí)施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后情況等, 客觀地告知他們，并對(duì)其有關(guān)咨詢、問(wèn)題予以解答，以便得到患者和家屬的了解和理解, 對(duì)將要進(jìn)行的手術(shù)治療達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

　　隨著社會(huì)、法律、科學(xué)的進(jìn)步, 如何能夠更好地進(jìn)行手術(shù)前的談話，已成為我們每一個(gè)外科大夫必須研究的課題。因?yàn)榻裉斓尼t(yī)學(xué)模式，外科大夫面臨的不僅僅是生物醫(yī)學(xué)的疾病，而是當(dāng)今現(xiàn)代社會(huì)生物醫(yī)學(xué)的病人。簡(jiǎn)單地說(shuō)，大夫不僅是治病，而是病和人。即, 人具有社會(huì)性，客觀上就形成,在進(jìn)行手術(shù)前談話時(shí)，不是與病體的簡(jiǎn)單接觸，而是接觸具有社會(huì)性的群體。因此，要達(dá)到術(shù)前談話的目的, 不僅要掌握適當(dāng)?shù)姆椒?，更為重要的是還有掌握一定的談話技巧和藝術(shù)，這和外科手術(shù)水平一樣重要，也是一門科學(xué)問(wèn)題。為此, 一個(gè)優(yōu)秀的外科大夫，不僅要會(huì)做手術(shù)，而且還要善于表達(dá)、思考和總結(jié)。

　　那么，怎樣掌握術(shù)前談話的技巧和藝術(shù)呢?得到我們術(shù)前談話的目的呢?舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，也許有人會(huì)認(rèn)為術(shù)前談話可能用詞不當(dāng)。例如多年不見(jiàn)的好友相聚，非常激動(dòng)，舉杯一飲而盡，什么話也沒(méi)有說(shuō)，但此時(shí)已表達(dá)了久別重逢的感情。因此，要掌握好談話的技巧和藝術(shù)，不能簡(jiǎn)單地理解光用嘴巴說(shuō)，其實(shí)我們?cè)谄綍r(shí)的醫(yī)療過(guò)程中的一言一行病人都在觀察著和感受著。我認(rèn)為要真正掌握術(shù)前談話的技巧和藝術(shù)，首先要利用我們外科大夫的形體語(yǔ)言，那就是要求我們牢記吳階平前輩給我們的教誨: “一切為了病人、為了一切病人、為了病人一切”，其次要掌握本學(xué)科全面的知識(shí)和最新進(jìn)展，同時(shí)還要了解不同病人及其家屬的知識(shí)文化背景的差異。

　　術(shù)前談話首先必需提前通知病人及其主要可負(fù)法律責(zé)任的親屬或單位負(fù)責(zé)人,約定明確的談話時(shí)間和地點(diǎn)。其次主持術(shù)前談話的外科醫(yī)生必需是非常熟悉患者病情的主治大夫,危重病人或重大、復(fù)雜手術(shù)需科室或院負(fù)責(zé)人參加。

　　術(shù)前談話的內(nèi)容一般包括患者疾病的診斷情況、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式選擇依據(jù)、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并發(fā)癥及意外情況、擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及意外情況的有效措施、手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費(fèi)估計(jì)等方面。

　　術(shù)前談話的目的是要通過(guò)這次重要談話，讓患者及其家屬了解到：1、外科手術(shù)治療的集體團(tuán)隊(duì)精神和作用。2、贏得患者及其家屬對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平的信任;3、讓患者感覺(jué)到他已享受到最科學(xué)合理的疾病診斷和治療;4、手術(shù)治療的必要性，風(fēng)險(xiǎn)性;5、消除對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼心理，了解我們抵御風(fēng)險(xiǎn)的措施和能力，以及抵御風(fēng)險(xiǎn)能力的有限性。6、綜合和持續(xù)治療的可能性。7、手術(shù)治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預(yù)測(cè)性。

　　手術(shù)前談話之前外科醫(yī)生必須克服和消除的一些不良心理狀況。這些不良的心理狀況常常有以下表現(xiàn)形式：1、為了訓(xùn)練手術(shù)而做手術(shù);常見(jiàn)于一些年青、不成熟的外科醫(yī)生，往往急于求成，對(duì)病人缺乏愛(ài)心，手術(shù)指征把握不嚴(yán)。預(yù)防的措施就是要堅(jiān)持嚴(yán)格的三級(jí)查房制度。2、為了單純提高經(jīng)濟(jì)效益，盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍;常見(jiàn)于一些中、小醫(yī)院，綜合醫(yī)療水平不足，勉強(qiáng)開(kāi)展一些危重病人、復(fù)雜的外科手術(shù)。防范的措施加強(qiáng)醫(yī)院等級(jí)制度和醫(yī)院管理水平;3、個(gè)人英雄主義，忽視外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)精神;常見(jiàn)于存有不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)心理的外科醫(yī)生，表現(xiàn)在突出個(gè)人的作用，忽視他人的作用，往往術(shù)前準(zhǔn)備不完善，術(shù)中、術(shù)后處理應(yīng)急問(wèn)題能力不足。外科醫(yī)生必須具備團(tuán)隊(duì)精神。只有克服這些不良的心理狀況，才能在術(shù)前與患者及其家屬談話時(shí)做到不說(shuō)大話、不說(shuō)假話，否則就會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地在欺騙病人，違背醫(yī)生的職業(yè)道德。

　　下面我們將就以下幾個(gè)方面具體談?wù)勗谂R床工作中，與患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)的一些體會(huì)。

　　1. 外科手術(shù)治療的集體團(tuán)隊(duì)精神和作用

　　自從患病入院以來(lái), 自始至終一直受到我們醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷。臨床工作中，我們常常碰到這樣的問(wèn)題，病人是王教授在門診收到病房住院，具體管他的住院和主治大夫當(dāng)然不是王教授，其實(shí)我們對(duì)每一個(gè)住院手術(shù)的病人，都有一個(gè)醫(yī)療集體，然而有些病人可能只認(rèn)為王教授給他醫(yī)治，假若王教授不是每天查房，一部分病人甚至認(rèn)為怎么沒(méi)有人關(guān)心他啦。因此，術(shù)前談話一定要向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)外科治療的集體團(tuán)隊(duì)精神和作用，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一位大夫的作用，否則會(huì)造成病人的誤解，也不利于外科治療集體的團(tuán)結(jié)。經(jīng)常會(huì)有病人及其家屬追著某個(gè)大夫問(wèn)：“王大夫，是您給我做手術(shù)嗎?，我就相信和要求您給我做手術(shù)?！敝灰袌F(tuán)隊(duì)精神，自然就知道該怎么回答最合理了。

　　2. 贏得患者及其家屬對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平的信任

　　患者及其家屬在和外科大夫約定術(shù)前談話和簽字常常具備這樣的心理狀態(tài)，那就是想通過(guò)這次談話, 充分了解患者入院以來(lái)大夫?qū)颊叩牟∏槭欠裨\斷清楚,手術(shù)治療在這里進(jìn)行成功的把握性有多大。術(shù)后護(hù)理水平怎樣? 因此, 在談話時(shí)他們可能會(huì)問(wèn)患者到底是什么病? 病情發(fā)展到什么程度? 以前您們大夫遇到類似的情況嗎? 做過(guò)類似的手術(shù)嗎?當(dāng)然有些情況病人通過(guò)其它途徑有一定的了解, 但是不一定很全面。談話時(shí)外科大夫一定要采用通俗易懂的語(yǔ)言,真誠(chéng)地,客觀地講述我們對(duì)該患者的主要診斷過(guò)程及診斷結(jié)果,不能夠肯定的, 需要手術(shù)探查,術(shù)后病理確診的病例, 因該重點(diǎn)講述疾病對(duì)人體的損害程度, 探查的方案,以及為什么要探查? 要充分向他們介紹我們自己在診斷, 治療該疾病的過(guò)去經(jīng)驗(yàn), 可舉例說(shuō)明, 充分介紹參加治療組大夫,護(hù)士的能力和信心,目的是讓他們感覺(jué)到手術(shù)前我們對(duì)患者的病情認(rèn)真負(fù)責(zé)、診斷準(zhǔn)確、信心十足、準(zhǔn)備充分。讓患者及其家屬感受到我們醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平有特色、有水平。只有這樣, 他們才'能在這里手術(shù)成功的可能性大。否則, 即使診斷清楚,有的患者還是去其它醫(yī)院手術(shù)。

　　3.患者感覺(jué)到他已享受到最佳時(shí)機(jī),最科學(xué)合理的疾病診斷和治療

　　患者及其家屬對(duì)其疾病明確了診斷和治療的目的后,還具備這樣的心理,那就是能不能不采取手術(shù)治療,非馬上手術(shù)不可嗎? 采取手術(shù)還有很多方法,采取那一種手術(shù)方法好? 比如說(shuō)良性前列腺增生癥的治療,治療的方法很多, 什么情況下要手術(shù)治療, 采取什么手術(shù)治療方法,有時(shí)難以確定,有的患者認(rèn)為TURP比開(kāi)發(fā)手術(shù)好,有的持相反的觀點(diǎn)。 我們外科大夫術(shù)前根據(jù)患者的病情,以及掌握的手術(shù)技術(shù)擬定了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和方法, 怎樣通過(guò)談話能夠讓患者及其家屬理解接受并非容易的事, 而且病人有最終選擇的權(quán)利。 因此, 我們外科大夫應(yīng)該將每一種治療方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),用通俗易懂的語(yǔ)言,涉身處地向他們講解清楚,科學(xué)地幫助患者去選擇.在這過(guò)程中, 外科大夫一定要實(shí)事求是, 避免根據(jù)自己的興趣去誘導(dǎo)病人接受某種手術(shù)方法. 如何讓患者接受醫(yī)生的手術(shù)方案，并且真正體現(xiàn)知情同意和選擇的權(quán)利。這就需要技巧。比如前列腺手術(shù)，手術(shù)方式很多，有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)、經(jīng)會(huì)陰或尿道前列腺切除術(shù)等，應(yīng)一一向患者介紹。至于選擇哪一種手術(shù)方案就如同你從東單去北京天安門一樣，有很多條路、都能到達(dá)，但終究有一條最好的最快的路。明確表明我們選擇的手術(shù)方式就是那條最好的路。更有感情的方式是，對(duì)患者說(shuō)假如你是我或是我的父親或母親，我也會(huì)做如此的選擇。這樣患者會(huì)感到你與他心連心的交流，把他當(dāng)親人，對(duì)他關(guān)懷倍致。醫(yī)患感情達(dá)到共鳴，這時(shí)患者及其家屬的安全感和信心劇增，也就是說(shuō)對(duì)擬定的手術(shù)方案容易接受，對(duì)將要談的手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也會(huì)表示理解和不擔(dān)心。

　　4.手術(shù)治療的必要性，風(fēng)險(xiǎn)性

　　如前面談及的患者病例, 從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō), 手術(shù)治療是必要的。 為什么在這里還要強(qiáng)調(diào)呢? 因?yàn)橛行┘膊募膊〉谋旧韥?lái)說(shuō)必須手術(shù)治療, 因?yàn)槲覀冎委煹氖遣∪? 所以我們?cè)诳紤]治療方案時(shí), 還要考慮人的年齡, 全身狀況, 家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況.比如, 一個(gè)90多歲的前列腺增生癥患者, 發(fā)生尿儲(chǔ)留, 氮質(zhì)血癥, 同時(shí)患有糖尿病, 冠心病。從疾病本身來(lái)說(shuō), 需要進(jìn)行前列腺手術(shù), 但是, 患者的年齡和全身狀況不容許手術(shù)治療, 只能接受簡(jiǎn)單的導(dǎo)尿術(shù)或膀胱造瘺術(shù)。 也就是說(shuō)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性高于其必要性。 有些時(shí)候我們也會(huì)經(jīng)常碰到手術(shù)的必要性高于風(fēng)險(xiǎn)性.例如一位中青年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小體積腎癌, 患者沒(méi)有任何癥狀。 對(duì)手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性的關(guān)系問(wèn)題許多患者及其家屬不一定理解, 甚至產(chǎn)生誤解。

　　5.消除對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼心理，了解我們抵御風(fēng)險(xiǎn)的措施和能力，以及抵御風(fēng)險(xiǎn)能力的有限性。

　　一般情況下，患者及其家屬在手術(shù)前談話、簽字時(shí)，有兩種心理狀況：一種對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性非常恐懼;一種是認(rèn)為這是醫(yī)院的常規(guī)手續(xù)，甚至認(rèn)為是外科醫(yī)生嚇唬病人，推卸責(zé)任，被動(dòng)接受。對(duì)于前者我們一定要反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的必要性，必需為此要有冒險(xiǎn)精神。在談?wù)撝?，你可舉出一些眾所周知的事例，比如在大街上行走，有被汽車或被自行車撞傷的危險(xiǎn)，有被石頭絆倒的危險(xiǎn)，難道你就不外出走路了。即使呆在家里，還有地震的危險(xiǎn)。手術(shù)并發(fā)癥如同走路摔倒一樣，并不可怕，但我們也不能忽視，作為醫(yī)生是不希望出現(xiàn)的，作為患者也更不希望發(fā)生。所以我們要互相合作、互相信任，避免出現(xiàn)，對(duì)每一種風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)過(guò)去發(fā)生的概率和我們具備抵御風(fēng)險(xiǎn)的措施和能力來(lái)消除他們的恐懼心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。否則一些病人甚至被嚇壞，放棄手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于后者外科醫(yī)生在談話前要特別強(qiáng)調(diào)談話、簽字并不是說(shuō)為了推卸責(zé)任，而是尊重患者的知情同意權(quán)，患者有對(duì)手術(shù)治療的選擇權(quán)利。重點(diǎn)要談從目前醫(yī)學(xué)現(xiàn)有的水平對(duì)有些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力是有限的。讓他們對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥和意外情況有一種心理準(zhǔn)備或可否接受，希望得到患者的理解并同意手術(shù)。例如對(duì)孤立腎腎癌進(jìn)行手術(shù)，很有可能出現(xiàn)保留不住腎臟或術(shù)后尿毒癥，有時(shí)難以避免。

　　6.綜合和持續(xù)治療的可能性。

　　作為患者及其家屬，總是希望一次手術(shù)能夠一勞永逸，然而由于不同疾病的發(fā)展規(guī)律和生物學(xué)特點(diǎn)的不同，決定了手術(shù)治療不是萬(wàn)能的方法。例如腎移植手術(shù)只是腎移植的一部分，術(shù)后需堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用抗排異藥物，一方面費(fèi)用昂貴，另一方面存在藥物的毒副作用;腫瘤患者術(shù)后還需應(yīng)用化療、放療等治療;尿道會(huì)師術(shù)后需定期尿道擴(kuò)張等。如同一個(gè)人每天光吃肉，不吃素菜一樣不行。術(shù)前談話時(shí)，應(yīng)該讓患者及其家屬知道術(shù)后綜合和持續(xù)治療的必要性和可能性。表明手術(shù)治療僅是該種疾病治療的一部分，以便患者有更充分的心理準(zhǔn)備，積極配合進(jìn)一步治療。

　　7.手術(shù)治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預(yù)測(cè)性。

　　手術(shù)治療的效果就是疾病的預(yù)后，也是患者最終關(guān)心的問(wèn)題。手術(shù)效果的好壞直接影響到患者的預(yù)后。大多數(shù)外科疾病，手術(shù)治療后，療效明顯，立竿見(jiàn)影。因此，大多數(shù)患者及其家屬，具有急于求成的心理，甚至一時(shí)看不到立竿見(jiàn)影的效果，埋怨手術(shù)白做了或不成功，引起不必要的醫(yī)療糾紛。有的外科醫(yī)生術(shù)前可能存在不良的心理狀態(tài)，過(guò)分夸大手術(shù)的作用，給患者造成極大的失望。由于不同疾病的特點(diǎn)、個(gè)體差異和進(jìn)展病程的不同對(duì)手術(shù)治療的效果表現(xiàn)有遲后和不可預(yù)測(cè)現(xiàn)象，如柯興氏綜合癥，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的;腎結(jié)石手術(shù)和膀胱癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，往往不可預(yù)測(cè)。因此，術(shù)前談話時(shí)，對(duì)有些疾病的手術(shù)治療效果的遲后表現(xiàn)性和不可預(yù)測(cè)性，一定要提前告訴患者及其家屬，病人對(duì)自己的預(yù)后是最關(guān)心的，外科醫(yī)生對(duì)患者的預(yù)后研究決不可忽視。

　　術(shù)前談話看似是一個(gè)小問(wèn)題，但他卻蘊(yùn)涵著深?yuàn)W的哲理。體現(xiàn)出一個(gè)外科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和責(zé)任心，而且對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的作用。外科醫(yī)生在臨床工作中一定要不斷改進(jìn)術(shù)前談話的方法，提高自己的談話技巧和藝術(shù)。

來(lái)源：丁香園

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