2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試專業(yè)實踐備考考點(diǎn)（人工流產(chǎn)）

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關(guān)于2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試專業(yè)實踐備考考點(diǎn)“人工流產(chǎn)”的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校小編為大家整理如下：

人工流產(chǎn)

一、人工流產(chǎn)術(shù)

二、藥物流產(chǎn)

三、利凡諾中期妊娠引產(chǎn)

一、人工流產(chǎn)術(shù)

1)手術(shù)方式：①負(fù)壓吸宮術(shù)：適用于妊娠10周內(nèi)。

②鉗刮術(shù)：適用于孕10～14周。

2)適應(yīng)證：①避孕失敗要求終止妊娠者;

②各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者;

③無手術(shù)流產(chǎn)禁忌證。

3)禁忌證：①各種疾病的急性期，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù);

②生殖器炎癥;

③全身狀況無法耐受手術(shù);

④術(shù)前相隔4小時兩次體溫≥37.5℃。

4)術(shù)前準(zhǔn)備：

①詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全身檢查及婦科檢查;

②血或尿hCG測定，超聲檢查確診;

③實驗室檢查包括陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面檢測;

④術(shù)前測量體溫、脈搏、血壓;

⑤解除患者思想顧慮;

⑥排空膀胱。

5)手術(shù)步驟：

↓受術(shù)者取膀胱截石位。常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪無菌巾。

↓做雙合診復(fù)查子宮位置、大小及附件等情況。

↓陰道窺器擴(kuò)張陰道，消毒陰道及宮頸管，用宮頸鉗夾持宮頸前唇。

↓順子宮位置的方向，用探針探測宮腔方向及深度，根據(jù)宮腔大小選擇吸管 。

↓宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管，由小號到大號，循序漸進(jìn)。擴(kuò)張到比選用吸頭大半號或1號。

↓將吸管連接到負(fù)壓吸引器上，緩慢送人宮底部， 遇到阻力略向后退。按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓，一般控制在400～500mmHg ，按順時針方向吸宮腔 1～2圈 。感到宮壁粗糙，提示組織吸凈，此時將橡皮管折疊，取出吸管。

↓用小號刮匙輕輕搔刮宮底及兩側(cè)宮角 ，檢查宮腔是否吸凈。必要時重新放入吸管，再次用低負(fù)壓吸宮腔1圈。

↓取下宮頸鉗，用棉球拭凈宮頸及陰道血跡，術(shù)畢。

↓將吸出物過濾，測量血液及組織容量，檢查有無絨毛 。若未見絨毛需送病理檢查。

6)近期并發(fā)癥：

① 子宮穿孔

② 人工流產(chǎn)綜合征

③ 吸宮不全

④ 漏吸

⑤ 術(shù)中出血

⑥ 術(shù)后感染

⑦ 栓塞

①子宮穿孔：較為少見，但為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

原因：妊娠子宮較為柔軟，尤其哺乳期更為明顯，易發(fā)生穿孔。另外瘢痕子宮妊娠、子宮過度傾屈或畸形等也時有子宮穿孔發(fā)生。

表現(xiàn)：當(dāng)器材進(jìn)入宮腔突然感“無底”或深度超過實際原有宮腔深度，或明顯且劇烈牽拉痛等，應(yīng)考慮子宮損傷的可能。

處理：一旦可疑或診斷為子宮穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹膜刺激癥狀及腹腔內(nèi)出血征象——發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血增多或疑有臨近臟器損傷者，應(yīng)立即剖腹探查并實施有效處置。

②人工流產(chǎn)綜合征

原因：是宮頸和子宮受到機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)反射 所致，并與孕婦精神緊張、不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和持續(xù)較長時間及不恰當(dāng)?shù)倪^高的負(fù)壓宮腔操作有關(guān)。

表現(xiàn)：指受術(shù)者在人工流產(chǎn)中或手術(shù)結(jié)束時出現(xiàn)心動過緩 、心律失常、血壓下降 、面色 蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生抽搐和昏厥 。

處理：

術(shù)前——陰道放置前列腺素制劑使宮頸松弛或?qū)m頸管內(nèi)放置地卡因栓劑可能減輕疼痛

術(shù)中——術(shù)者規(guī)范和熟練的操作

藥物——當(dāng)出現(xiàn)心率低于60次或上述表征，皮下或靜脈注射阿托品0.5～1mg，可有效控制。酌情開放靜脈，以利于救治。

③ 吸宮不全：為人工流產(chǎn)后常見并發(fā)癥。

原因：主要是胚胎組織殘留——子宮形態(tài)異常、子宮體過度屈曲或技術(shù)不熟練容易發(fā)生。

表現(xiàn)：術(shù)后陰道流血超過2周，血量過多或流血停止后又有多量流血——應(yīng)考慮為吸宮不全;

超聲檢查、血HCG動態(tài)檢測——有助于診斷。

處理：抗感染治療同時，再次清宮。

④ 漏吸：

表現(xiàn)：確定為宮內(nèi)妊娠，但術(shù)時未吸到胚胎組織;

原因：往往因胎囊過小、子宮過度屈曲或?qū)m腔形態(tài)異常造成，亦可因子宮穿孔。

處理：當(dāng)吸出物未見胎囊時，應(yīng)復(fù)查子宮位置、大小及形狀，并重新探查宮腔，必要時在超聲波的引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以便能及時發(fā)現(xiàn)問題而采取針對性的有效處置。

⑤ 術(shù)中出血：

原因：多發(fā)生于妊娠月份較大，或多次妊娠、或有多次人工流產(chǎn)史，以及胚囊著床異常的病例——主要為組織不能迅速排出，影響子宮收縮。

處理：可在擴(kuò)張宮頸后，宮頸注射催產(chǎn)素促使子宮收縮，同時盡快鉗取或吸取胚胎組織。

注意：

除外——子宮損傷和羊水栓塞。

伴有剖宮產(chǎn)史的病例——須警惕瘢痕妊娠的存在。

⑥ 術(shù)后感染：

表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為體溫升高、WBC升高、下腹疼痛、白帶渾濁或膿性，不規(guī)則流血。

雙合診時子宮或附件區(qū)有壓痛。

開始時為子宮內(nèi)膜炎，如不能及時治療控制，可擴(kuò)散至子宮肌層、附件、腹膜，甚至發(fā)展為敗血癥。

原因：一般多為吸宮不全或流產(chǎn)后過早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不嚴(yán)或操作時缺乏無菌觀念所致，或者術(shù)前生殖器即存在感染。

治療：臥床休息、支持療法、宮頸分泌物培養(yǎng)，積極應(yīng)用抗生素 。宮腔內(nèi)殘留妊娠物者按感染性流產(chǎn)處理。

⑦ 栓塞：

原因：

宮頸損傷、胎盤剝離時血竇開放——為羊水進(jìn)入血液循環(huán)創(chuàng)造了條件;

不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素或大管徑吸引管伴高負(fù)壓的吸引——亦可促使發(fā)生。

表現(xiàn)：由于早孕期、中孕期羊水中含細(xì)胞等有形物極少，因此其臨床表征及嚴(yán)重程度較中孕后期和孕晚期表現(xiàn)得輕和不典型， 但仍需注意鑒別。

二、藥物流產(chǎn)

>>藥流適應(yīng)證：

①早期妊娠≤49日可門診行藥物流產(chǎn);>49日應(yīng)酌情考慮，必要時住院流產(chǎn);

②本人自愿，血或尿hCG陽性，超聲確診為宮內(nèi)妊娠;

③人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良或嚴(yán)重骨盆畸形;

④多次人工流產(chǎn)術(shù)史，對手術(shù)流產(chǎn)有恐懼和顧慮心理者。

>>用藥方法：

(一)頓服法

(二)分次服法

(一)頓服法

米非司酮：

第1天　晨空腹頓服米非司酮200mg

米索前列醇：

第3天　到院后——米索前列醇600μg

或 陰道后穹窿放置卡前列甲酯1mg

(二)分次服法：

米非司酮：

米索前列醇：

到院后——米索前列醇或卡孕栓，用量同頓服方案

注意：每次服藥前后至少空腹1小時。

服藥后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。

>>藥物流產(chǎn)機(jī)制

RU486是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮——具有抗孕酮、抗糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。

RU486對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，故能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合——從而阻斷孕酮活性而終止妊娠 。

同時由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素(PG)——促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化 。

>>藥物流產(chǎn)禁忌證：

①有使用米非司酮禁忌證——如：腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史;

②有使用前列腺素藥物禁忌證——如：心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等;

③帶器妊娠、異位妊娠;

④其他：過敏體質(zhì)、妊娠劇吐、長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等。

>>注意事項：

①藥物流產(chǎn)必須在有正規(guī)搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行;

②必須在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下使用，嚴(yán)密觀察出血及副作用的發(fā)生情況;

③注意鑒別異位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏診或誤診;

④出血時間長、出血多是藥物流產(chǎn)的主要副作用。極少數(shù)人可大量出血而需急診刮宮終止妊娠;

⑤藥流后需落實避孕措施，可立即服用復(fù)方短效口服避孕藥。

三、依沙吖啶(利凡諾)中期引產(chǎn)

(一)適應(yīng)證

1)妊娠14~24周，要求終止妊娠而無禁忌證者;

2)妊娠4個月以上的胎兒畸形或死胎等;

3)因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。

4)無禁忌證者。

(二)禁忌證

1)各種疾病急性期的患者;

2)術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上者;

3)急性生殖道炎癥，待治愈后方可行羊膜腔內(nèi)注射;

4)妊娠期有反復(fù)陰道流血或近期內(nèi)有陰道出血者;

5)肝、腎疾病在活動期或功能明顯障礙者;

6)相對禁忌證：子宮發(fā)育不良，瘢痕子宮(剖宮產(chǎn)術(shù)后、肌瘤剔除術(shù)后，宮頸陳舊性裂傷等)。

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