2022年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師精選知識(shí)點(diǎn)：不孕癥（下）

2022年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師精選知識(shí)點(diǎn)：不孕癥（下）

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一、病因治療(內(nèi)分泌治療)

1.氯米芬(CC)——首選的誘發(fā)排卵藥物!

2.絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)——促泡長(zhǎng)!

3.高度純化的FSH——促泡長(zhǎng)!

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

5.溴隱亭——促進(jìn)PRL代謝，用于閉經(jīng)泌乳綜合癥

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

7.改善宮頸黏液——雌激素

1.氯米芬(CC)——是首選的誘發(fā)排卵藥物

適應(yīng)癥：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。

藥理作用：CC具有類雌激素結(jié)構(gòu)，作用于下丘腦和垂體水平，與雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?，使?nèi)源性FSH水平上升，刺激多個(gè)卵泡發(fā)育。

用法是：月經(jīng)周期第5天起，每日口服50mg(可根據(jù)促排卵效果增量，一般不超過150mg)連用5天。3～6個(gè)周期為一個(gè)療程，排卵率可達(dá)80%，受孕率約30%～40%。

缺點(diǎn)：CC抗雌激素作用影響宮頸黏液的稀薄與清亮，也影響子宮內(nèi)膜發(fā)育不利胚胎著床，可以在黃體期加用黃體支持治療。

2.絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)——促泡長(zhǎng)!

成分：是從絕經(jīng)后婦女尿中提取而得，每支含F(xiàn)SH與LH各75IU。

用法用量：可從月經(jīng)周期第3天起給藥，通常每日2支，至最大卵泡直徑達(dá)18mm左右時(shí)，給予hCG5 000～10 000IU肌注，促使卵泡成熟排放。

缺點(diǎn)： 一排一堆!一懷一窩!HMG對(duì)促排卵后自然受孕或?qū)m腔內(nèi)精子注射助孕的患者易致多胎。

3.高度純化的FSH —— 促泡長(zhǎng)!

作用：用于促排卵周期;

優(yōu)點(diǎn)：純度高，患者可自行皮下注射。

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

作用：具有類LH作用

應(yīng)用：在HMG或氯米芬促排卵時(shí)，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18～20mm時(shí)，肌注5 000～10 000IU促卵泡成熟及排卵。

5.溴隱亭——促進(jìn)PRL代謝

作用：激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，促進(jìn)PRL代謝。

應(yīng)用：用于無(wú)排卵伴高催乳激素血癥者。

用法用量：服用量為1.25mg/d(半片)，如無(wú)反應(yīng)，3日后可逐漸加量，日用量可達(dá)5～7.5mg。

用藥4～8周，70%～80%患者恢復(fù)月經(jīng)，停止溢乳，妊娠率可達(dá)60%左右。

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

方法：對(duì)黃體功能不全者可在基礎(chǔ)體溫上升3天后，給予黃體酮10～20mg或hCG2 000～3 000IU，3～4次。

7.改善宮頸黏液——雌激素

方法：于月經(jīng)周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，連續(xù)10天使宮頸黏液稀薄利于精子穿過。

二、輔助生殖技術(shù)

(一)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)

(二)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)

(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

(四)配子移植技術(shù)

1.配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)

2.合子輸卵管內(nèi)移植(ZIFT)

(一)宮腔內(nèi)人工授精

——是指經(jīng)過排卵檢測(cè)確定排卵，在排卵前后將經(jīng)洗滌或優(yōu)選后的精子通過專用宮腔內(nèi)人工受精導(dǎo)管送入子宮腔內(nèi)的技術(shù)。

適用對(duì)象：丈夫輕度少、弱精癥

前提：女方至少一側(cè)輸卵管通暢

(二)體外受精與胚胎移植 (IVF-ET)——俗稱“試管嬰兒”

此技術(shù)包括從不孕婦女體內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精后培養(yǎng)早期胚胎，然后移植回婦女的子宮，使其繼續(xù)發(fā)育著床、生長(zhǎng)為胎兒的過程。

主要步驟包括：

1.術(shù)前準(zhǔn)備

2.控制性超促排卵(COH)—— HMG(或FSH)+ hCG

3.取卵

4.體外受精

5.胚胎移植

6.黃體支持

1.術(shù)前準(zhǔn)備

適用于：女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)送障礙;

排卵障礙;

子宮內(nèi)膜異位癥;

男方少、弱精子癥;

不明原因的不育;

免疫性不孕。

2.控制性超促排卵(COH)

目的：藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡生長(zhǎng)以獲取較多卵母細(xì)胞提高妊娠率。

方法：基本的促排卵方案是從月經(jīng)周期第3天起始肌注2～3支HMG或FSH促卵泡生長(zhǎng)，根據(jù)B超監(jiān)測(cè)被募集起來的卵泡數(shù)量與大小，調(diào)整給藥劑量。一般待2個(gè)最大卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)停止刺激，給予hCG5 000～10 000IU促卵泡成熟，36～38小時(shí)后取卵。為壓抑內(nèi)源性提前出現(xiàn)的LH峰，目前一般并用GnRH的激動(dòng)劑(GnRHa)降調(diào)節(jié)壓抑垂體生成LH。

3.取卵 目前絕大多數(shù)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道針刺取卵，腹腔鏡取卵已較少用。

4.體外受精 取出卵母細(xì)胞在平皿或試管內(nèi)與優(yōu)化處理的精子混合受精。

5.胚胎移植 取卵后48～72小時(shí)將分裂為4～8細(xì)胞的早期胚胎移植入宮腔，目前也可延長(zhǎng)培養(yǎng)2天，將發(fā)育到囊胚階段的胚胎植入到宮腔。

6.黃體支持 應(yīng)用黃體酮或hCG肌注支持黃體功能提高妊娠率。

在IVF-ET基礎(chǔ)上建立的贈(zèng)卵、代孕，還可以幫助卵巢功能衰竭或無(wú)子宮、子宮不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我國(guó)法規(guī)所禁止。

(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

——是在顯微鏡操作系統(tǒng)的幫助下，在體外直接將單個(gè)精子注入卵母細(xì)胞漿內(nèi)使其受精。

主要適用于：極度少、弱精;需要從睪丸、附睪取得精子的阻塞性或部分非阻塞性無(wú)精癥的男性不育患者。

植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(PGD)

——確定“種子”無(wú)遺傳性致病基因。

該技術(shù)的主要目的與不孕癥無(wú)關(guān)，但以輔助生殖技術(shù)為基礎(chǔ)。適用于可能分娩遺傳性疾病后代的高危夫婦的胚胎選擇。

(四)配子移植技術(shù)

1.配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)——與IVF一樣經(jīng)卵巢刺激獲得卵子，獲卵后即可將卵子和精子移回輸卵管，省去了體外受精的過程。

2.合子輸卵管內(nèi)移植(ZIFT)——是介于IVF和GIFT之間，經(jīng)陰道的穿刺針取卵后，體外受精并過夜培養(yǎng)，合子階段的胚胎大約在取卵后24小時(shí)經(jīng)腹腔鏡移植到輸卵管。如果有必要可注射精子于卵子內(nèi)。

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