2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)：羊水栓塞的處理治療

治療原則為羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1.抗過敏

出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。

2.吸氧

應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

3.解除肺動(dòng)脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

(1)氨茶堿 具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩?/p>

(2)罌粟堿 對冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。

(3)阿托品 解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。

(4)酚妥拉明 解除肺血管痙攣。

4.抗休克

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時(shí)必須綜合考慮。

(1)擴(kuò)充血容量 休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓(PCWP)，邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5mL，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。

(2)糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉，先注入計(jì)算量的1/2～2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測定，按失衡情況給藥。

(3)調(diào)整血管緊張度 休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

5.防治DIC

羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

6.預(yù)防心力衰竭

可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)1次。另輔以呋塞米靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。

7.防治多器官損傷

羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17mL時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。

8.及時(shí)正確使用抗生素

以預(yù)防感染。

9.產(chǎn)科處理

及時(shí)的產(chǎn)科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化;子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時(shí)及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療;如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認(rèn)為加強(qiáng)宮縮，可促使貯留在子宮壁內(nèi)的羊水進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。

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