2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)

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　　第三節(jié)　平喘藥（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

　　平喘藥：

　　1.腎上腺素能β2受體激動劑

　　2.M膽堿受體阻斷劑

　　3.磷酸二酯酶抑制劑

　　4.白三烯受體阻斷劑

　　5.吸入性糖皮質(zhì)激素

　　緩解哮喘發(fā)作

　　有抗炎作用，適用于控制或預(yù)防哮喘發(fā)作。

　　第一亞類 β2受體激動劑——控制哮喘急性發(fā)作首選藥。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　?、偌雍粑榔交?beta;2受體——激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少——松弛支氣管平滑肌;

　?、诩臃蚀蠹?xì)胞β2受體——減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性——增加氣道上皮纖毛擺動。

　　1.短效β2受體激動劑——緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

　　(1)沙丁胺醇——對心臟β1受體激動(增強(qiáng)心率)的作用弱。

　　(2)特布他林——對β1受體的作用(心臟興奮)，極小?？煽诜?。

　　2.長效β2受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

　　不單獨(dú)使用，須+吸入性糖皮質(zhì)激素——需要長期用藥者。沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

　　不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。

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　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.高劑量——嚴(yán)重的低鉀血癥。

　　2.震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

　　3.長期、單一應(yīng)用——耐藥性。

　　(三)禁忌證：妊娠期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.不宜合用β受體阻斷劑(普萘洛爾)。

　　2.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理選擇，正確使用

　　1.短效藥——急性發(fā)作(3個不宜)。

　?、俨灰碎L期使用——按需間歇。

　?、诓灰藛我皇褂?。

　?、鄄灰诉^量應(yīng)用——骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

　　2.緩釋及控釋制劑——反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）。

　　(二)規(guī)范給藥途徑

　　(1)首選吸入給藥。

　　(2)靜脈用藥會增加血糖濃度，故糖尿病患者使用需監(jiān)測血糖。

　　第二亞類　M膽堿受體阻斷劑

　　M膽堿受體阻斷劑——異丙托溴銨、噻托溴銨：

　　——阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管平滑肌，并減少痰液分泌。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但不易產(chǎn)生耐藥性，對老年患者的療效不低于年輕患者，適宜用于有吸煙史的老年哮喘患者。

　　1.異丙托溴銨——用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎的維持治療，及COPD輕癥患者短期緩解癥狀。

　　2.噻托溴銨——長效，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和COPD。不適用于緩解急性支氣管痙攣。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.過敏(包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫)。

　　2.口腔干燥與苦味。

　　3.視物模糊、青光眼。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)提倡聯(lián)合用藥

　　(1)與β2受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合——夜間哮喘及多痰患者（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）。

　　(2)哮喘急性發(fā)作——與β2受體激動劑有協(xié)同作用。

　　(二)監(jiān)護(hù)用藥的安全性

　　(1)不慎污染眼睛——眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼征象——使用縮瞳藥(補(bǔ)充：毛果蕓香堿)。

　　(2)不良反應(yīng)：口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼壓升高、眼瞼炎、排尿困難、心悸。

　　第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑(PDEs)

　　——茶堿類

　　不良反應(yīng)多，已降為二線用藥。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥苷(cGMP)的水解，提升細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的濃度——(補(bǔ)充)松弛支氣管平滑肌;并可抑制免疫和炎癥細(xì)胞。

　　2.阻斷腺苷受體——對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用，改善患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。

　　3.直接松弛呼吸道平滑肌。

　　4.增加心排血量;利尿;抑制組胺釋放——抗炎。

　　用于支氣管哮喘和穩(wěn)定期COPD的治療，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作患者。

　　1.茶堿——用于緩解成人和3歲以上兒童的支氣管哮喘發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療。

　　【注意】可致心律失常。

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　　2.氨茶堿：

　　茶堿和乙二胺復(fù)合物。乙二胺可增強(qiáng)茶堿的水溶性、生物利用度和作用強(qiáng)度。

　　用于支氣管哮喘（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功能不全和心源性哮喘。

　　很少用于哮喘重度發(fā)作。

　　【注意】可使青霉素滅活或失效，不宜合用。

　　3.多索茶堿：

　　作用較氨茶堿強(qiáng)10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。

　　不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應(yīng)。

　　4.二羥丙茶堿：

　　平喘作用只有氨茶堿的1/10，對心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動過速的哮喘患者。

　　(二)典型不良反應(yīng)(多、嚴(yán)重)

　　常見：過度興奮、煩躁、呼吸急促、震顫和眩暈。

　　發(fā)熱、驚厥、心動過速、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳驟停而致死。

　　(三)藥物相互作用

　　1.與糖皮質(zhì)激素——協(xié)同——尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。

　　2.與普萘洛爾——拮抗。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測血漿藥物濃度

　　有效血漿濃度(5～20μg/ml)與中毒藥物濃度(大于20μg/ml)比較接近，難以掌握，應(yīng)監(jiān)測茶堿血漿濃度——洋地黃類。

　　(二)注意不同給藥途徑的差異

　　(1)空腹口服，吸收較快。

　　(2)保留灌腸給藥吸收迅速，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內(nèi)蓄積，引起毒性反應(yīng)。

　　(3)肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。靜脈注射需稀釋。

　　(三)服用時間

　　茶堿類白日吸收快，而晚間吸收較慢——采取日低夜高的給藥劑量。多數(shù)以臨睡前服用為佳。

　　但氨茶堿早晨7點(diǎn)服用效果最好，毒性最低——宜于晨服。

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　　第四亞類　白三烯受體阻斷劑

　　常用：孟魯司特和扎魯司特。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　白三烯——白細(xì)胞趨化劑和激動劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道聚集，并能促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞的增殖，從而參與氣道重塑——哮喘發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一。

　　白三烯受體阻斷劑——抑制白三烯與受體結(jié)合——緩解哮喘癥狀。

　　可單獨(dú)應(yīng)用于輕度、持續(xù)哮喘，尤其適用于——阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘、無法應(yīng)用或不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素，以及伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。

　　1.孟魯司特——15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長期治療。

　　2.扎魯司特

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見：嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異?；蚰┥疑窠?jīng)異常。

　　腹痛、頭痛、過敏反應(yīng)(蕁麻疹和血管性水腫)、肢體水腫、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、高膽紅素血癥。

　　(三)禁忌證

　　1.哺乳期。2.肝功能不全者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）

　　白三烯受體阻斷劑——起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合用以減少其他藥的劑量。

　　(二)提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　第五亞類　吸入性糖皮質(zhì)激素

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　哮喘的病理基礎(chǔ)——慢性非特異性炎癥。

　　糖皮質(zhì)激素——強(qiáng)大抗炎功能，是控制氣道炎癥、控制哮喘癥狀、預(yù)防哮喘發(fā)作的最有效藥物，是哮喘長期控制的首選藥。

　　但不能根治。

　　1.丙酸倍氯米松

　　2.丙酸氟替卡松，全身不良反應(yīng)較小，目前成為國外防治慢性哮喘的最常用藥。適用于12歲及以上患者預(yù)防用藥和維持治療。

　　3.布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用于支氣管哮喘的長期控制。

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　　(二)典型不良反應(yīng)——詳見糖皮質(zhì)激素部分。

　　1.口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染(鵝口瘡)、聲音嘶啞、咽喉部不適。

　　2.皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制。

　　3.兒童長療程用藥影響生長發(fā)育與性格，出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩與活動過度、易激怒的傾向。

　　4.輕度增加青光眼、白內(nèi)障的危險。

　　5.反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重（環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第三章第三節(jié)平喘藥）。

　　(三)禁忌證：

　　哮喘急性發(fā)作期——給藥后需要一定的潛伏期，不能立即奏效。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)給藥的注意事項

　　(1)預(yù)防性用藥，起效緩慢且須連續(xù)和規(guī)律地應(yīng)用2日以上方能充分發(fā)揮作用——即使無癥狀仍應(yīng)常規(guī)使用。

　　(2)吸入性糖皮質(zhì)激素如氣霧劑和干粉吸入劑——需要連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能生效。一般連續(xù)應(yīng)用2年。

　　(3)哮喘急性發(fā)作時，應(yīng)首先使用快速、短效的支氣管擴(kuò)張劑(如沙丁胺醇)、全身性糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥;急性癥狀控制后，再改用吸入性糖皮質(zhì)激素維持治療。

　　(4)噴后應(yīng)即采用氯化鈉溶液漱口，以減少口腔真菌繼發(fā)感染的機(jī)會。

　　(二)推薦平喘藥的有益聯(lián)合治療

　?、傥胄蕴瞧べ|(zhì)激素+長效β2受體激動劑(XX特羅)

　?、谖胄蕴瞧べ|(zhì)激素+長效M膽堿受體阻斷劑(噻托溴銨)

　　協(xié)同抗炎和平喘，尤其適合中、重度持續(xù)哮喘者的長期治療。

　　三聯(lián)=吸入性糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑+長效M膽堿受體阻斷劑：

　　(1)作用靶位廣泛;

　　(2)吸入性糖皮質(zhì)激素：

　　A.局部抗炎作用強(qiáng)大;

　　B.可提高β2受體的對藥物的敏感性;

　　(3)長效β2受體激動劑——松弛平滑肌的作用強(qiáng)大。

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