2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)
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第二節(jié) 口服降糖藥
第一亞類 雙胍類藥
代表藥(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥):
苯乙雙胍(乳酸酸中毒風(fēng)險大)
二甲雙胍——2型糖尿病一線用藥,同時能減輕體重。尤其適用于肥胖患者。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制:
①增加——糖的無氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰島素受體的結(jié)合和受體后作用、胰島素的敏感性。
?、谝种?mdash;—腸道內(nèi)葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖輸出。
(二)不良反應(yīng)
1.常見:腹瀉、腹痛、口苦、金屬味、腹部不適。
2.酮尿或乳酸性血癥——原因:增強(qiáng)糖無氧酵解,抑制肝糖原生成導(dǎo)致。
3.少見味覺異常、大便異常、低血糖反應(yīng)(單獨(dú)使用很少導(dǎo)致,與其他藥物合用增加低血糖風(fēng)險)。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(1)從小劑量開始。
(2)通常需2~3周才達(dá)降糖療效。
(3)服藥期間不要飲酒,乙醇可增加降糖作用。
(4)接受外科手術(shù)和造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢査前需暫停口服。
第二亞類 磺酰脲類促胰島素分泌藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
藥理作用——刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。
1.格列本脲:口服后30min起效,作用持續(xù)約16~24h。
2.格列吡嗪:無明顯蓄積,故較少引起低血糖反應(yīng)。
3.格列齊特:主要由腎臟排出。
4.格列喹酮:僅5%經(jīng)腎排泄——適用于有腎功能輕度不全者(格列喹酮——腎)。
5.格列美脲。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見——低血糖反應(yīng);體重增加;口腔金屬味;食欲改變;
2.血液系統(tǒng)——粒細(xì)胞計數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(出血、紫癜)。
(三)禁忌證
1.1型糖尿病;2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。
2.格列齊特——禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)繼發(fā)失效問題——
患者在使用磺酰脲類降糖藥之初的1個月或更長的時間(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥),血糖控制滿意,但后來療效逐漸下降,最后不得不換用或加用其他口服降糖藥及胰島素治療。
(二)心血管安全性
格列本脲對缺血的心肌可能有害。
(三)辨證用藥
(1)按高血糖類型不同選擇:
A.空腹血糖較高——長效:格列齊特和格列美脲(空腹特別美);
B.餐后血糖升高——短效:格列吡嗪、格列喹酮(餐后比較魁梧);
C.病程較長、且空腹血糖較高——格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。
(2)輕、中度腎功能不全者——格列喹酮。嚴(yán)重腎功能不全——胰島素。
(3)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪(心靈比較美)。
急性心肌梗死者:急性期——胰島素,急性期后——磺酰脲類。
(4)格列本脲——降糖作用強(qiáng),一定要注意不可過量。
(5)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用,因為服藥后不進(jìn)餐會引起低血糖。
(6)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時——必須換胰島素治療。
第三亞類 非磺酰脲類促胰島素分泌藥
——“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”
餐前即刻服用(無需餐前0.5h服用)。
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制——以“快開-速閉”的作用機(jī)制,通過與受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道,使β細(xì)胞去極化,打開鈣通道,快速促進(jìn)胰島素早期分泌,降低餐后血糖。
特點(diǎn)——
?、傥湛臁⑵鹦Э?、作用時間短。
②既可降低空腹血糖,又可降低餐后血糖。
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(二)不良反應(yīng)
1.常見——低血糖反應(yīng)(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)、體重增加、呼吸道感染、類流感樣癥狀、咳嗽;
2.心血管不良反應(yīng):如心肌缺血。
(三)禁忌證
1.1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者。
2.妊娠及哺乳期,12歲以下。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(1)與其他降糖藥合用有協(xié)同作用,易出現(xiàn)低血糖——即服糖果或飲葡萄糖水緩解。
(2)瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依賴性,較少引起低血糖,建議餐前10~15min給藥。
第四亞類 α葡萄糖苷酶抑制劑
阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、藥理作用與臨床評價
(―)作用特點(diǎn)
機(jī)制——競爭性抑制雙糖類水解酶α葡萄糖苷酶的活性——減慢淀粉等多糖分解為雙糖和單糖(如葡萄糖),延緩單糖吸收,降低餐后血糖峰值。
應(yīng)于餐中整片(粒)吞服。
適用于——以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中國及亞洲人群的飲食譜(以碳水化合物為主)。
不增加體重,并且有使體重下降的趨勢。
(二)不良反應(yīng)
十分常見——胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響
——為什么?
答:服后使未消化的碳水化合物停滯于腸道,由于腸道細(xì)菌的酵解,使氣體產(chǎn)生增多。
(三)禁忌證
A.有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者;
B.Roemheld綜合征;
C.嚴(yán)重的疝氣;
D.腸梗阻和腸潰瘍。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)減少不良反應(yīng)——脹氣——預(yù)防:緩慢增加劑量和控制飲食。
服藥時從小劑量開始,逐漸加量。單獨(dú)服用不會發(fā)生低血糖(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)。阿卡波糖口服較少吸收。
(二)救治低血糖反應(yīng)不宜應(yīng)用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亞類 胰島素增敏劑
羅格列酮和吡格列酮。
(羅格吡格,同樣敏感)。
一、藥理作用與臨床評價
(―)作用特點(diǎn)
機(jī)制——增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對胰島素的敏感性,提高細(xì)胞對葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰島素和C肽水平。
僅在有胰島素存在的情況下才發(fā)揮作用——不適用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
(二)典型不良反應(yīng)
1.常見——體重增加和水腫。
2.心力衰竭。
3.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的風(fēng)險。
4.貧血、血紅蛋白降低、血容量增加、血細(xì)胞比容降低。
(三)禁忌證
1.有心力衰竭、以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者。
2.18歲以下。
3.有活動性肝臟疾患,AST及ALT升高大于正常上限2.5倍時。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(1)注意低血糖反應(yīng)。
(2)可促進(jìn)排卵,對有胰島素抵抗的絕經(jīng)前停止排卵者,可致重新排卵。
第六亞類 胰高糖素樣肽-1受體激動劑
艾塞那肽和利拉魯肽。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制——以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延緩胃排空,通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。
在血糖水平較低時不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出現(xiàn)在用藥后3h。
優(yōu)勢:
(1)增加胰島素分泌、外周組織對胰島素的敏感性——降低餐后血糖。
(2)增加胰島素分泌主基因的表達(dá)——增加胰島素的生物合成,每日注射1次即可。
(3)控制患者收縮壓,改善心血管功能和降低心血管事件風(fēng)險。
(4)顯著降低體重。
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艾塞那肽
【用法與用量】
1.僅用于皮下注射。
2.一日2次,于早餐和晚餐前60min內(nèi)給藥,餐后不可給藥。
3.每一次給藥劑量都是固定的,不需要根據(jù)血糖水平作隨時調(diào)整(2016年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識二》系統(tǒng)復(fù)習(xí)第八章第二節(jié)口服降糖藥)。
(二)典型不良反應(yīng)
1.低血糖。
2.胃腸道不適、嘔吐、消化不良、腹瀉、胰腺炎、體重減輕和過敏性反應(yīng)。
(三)禁忌證
1.1型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒患者。
2.胰腺炎患者;有個人及家族甲狀腺髓樣癌病史者;多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征2型的患者。
第七亞類 二肽基肽酶-4抑制劑
西格列汀、阿格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀。
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點(diǎn)
進(jìn)食后血糖高時,胃腸分泌兩種腸促胰島素,促進(jìn)分泌胰島素。但這兩種肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。
DPP-4抑制劑——抑制DPP-4,減少GLP-1的降解,延長其活性——促使胰島素分泌增加,胰高血糖素分泌減少,并能減少肝葡萄糖的合成。
特點(diǎn):
(1)中效、穩(wěn)定地降低糖化血紅蛋白。
(2)能與其他降糖藥任意搭配。
(3)刺激胰島素分泌具有血糖依賴性,發(fā)生低血糖反應(yīng)較少,對體重、血壓幾無影響。
(二)典型不良反應(yīng)
常見:咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)監(jiān)測低血糖反應(yīng)(與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時)
(二)監(jiān)測與藥品相關(guān)的胰腺炎
(三)監(jiān)測有關(guān)潛在毒性
如禿頂、血小板減少癥、貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少、脾腫大及多組織病變等。
重要總結(jié)——七類口服降糖藥TANG
1.XX雙胍--一線,尤其肥胖。
2.磺酰脲類促胰島素分泌藥——格列XX
3.非磺酰脲類促胰島素分泌藥——X格列奈
4.α葡萄糖苷酶抑制劑----X波糖、米格列醇
5.胰島素增敏劑----X格列酮
6.胰高糖素樣肽-1受體激動劑—X肽
7.二肽基肽酶-4抑制劑--X格列汀
【總結(jié):中國2型糖尿病防治指南】
4線治療方案
1.首選——二甲雙胍。
2.二線治療——胰島素促分泌劑或α葡萄糖苷酶抑制劑。
不適合者:+胰島素增敏劑,或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。
3.三線治療——加用胰島素,或3種口服藥聯(lián)合。
4.四線治療——多次胰島素(基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素,或一日3次預(yù)混胰島素類似物)。應(yīng)停用胰島素促分泌劑。
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