2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)復(fù)習(xí)資料總結(jié)
2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)復(fù)習(xí)資料總結(jié),環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考,希望對(duì)大家有所幫助。
水電平衡:
體液60%,其中細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞外液20%(組織間液、血漿、第三間隙液)是內(nèi)環(huán)境。
腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量,下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。
NaK=54。鉀3555尿素氮2882。
等滲性缺水:最容易,不口渴,5%血容量不足,6%~7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽溶液(等滲平衡鹽)。等滲性缺水:補(bǔ)等滲鹽水量L=(血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值)×體重kg×0.25
低滲性缺水:組織間液減少>血漿的減少,低鈉性休克。低滲血容量低,高滲細(xì)胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水:需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol=(血鈉的正常值-血鈉測(cè)得值)mmol/L×體重kg×0.6(女性0.5)
消化液急性喪失是等滲,持續(xù)喪失是低滲。
低滲性缺水:中度缺鈉:120~130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5~0.75g
高滲性缺水:中度缺水:缺水量為體重的4~6%。高滲性缺水:補(bǔ)水量mL=(血鈉測(cè)得值-血鈉正常值)mmol/L×體重kg×4
鉀:過(guò)濃過(guò)多,過(guò)快過(guò)早。多吃多排,少吃少排,不吃也排。鉀3555,總量<8g,濃度<3g/1000ml,速度<80d/min。
低鉀:肌無(wú)力,腱消失,腸麻痹,傳導(dǎo)阻滯,節(jié)律異常。T低平倒置,ST降低、QT延長(zhǎng)、U波。低鉀低氯尿酸代堿。(腎小管KNa和HNa有競(jìng)爭(zhēng)性抑制,低鉀則HNa交換增多,Na重吸收,H排出造成尿呈酸性)。濃度:≤O.3%, 40mmol/L,3克;速度:(<80滴/分,20 mmol/h);見(jiàn)尿補(bǔ)鉀:(尿量>40ml/h);補(bǔ)鉀不過(guò)量(24 h補(bǔ)鉀量<6~8 g:100~200mmol???)。濃度40,速度20。
高鉀:腎功能減退,休克驟停。T篼尖,QT延長(zhǎng)、QRS增寬、PR延長(zhǎng)。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U,6d/min。
酸減反鉀(酸堿平衡與鉀是反的),低鉀低氯尿酸代堿,代堿:糖鹽+K。
鈉和氯:1.維持細(xì)胞外液的滲透壓,影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng);2.參與機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié);3.參與胃酸的形成;4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性,Na可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。
鈣:1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性,過(guò)敏反應(yīng)時(shí)通透性增高,可用鈣劑治療;2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性,低血鈣使肌肉興奮性升高,引起抽搐,也可用鈣劑治療;3.作為Ⅳ因子參與血液凝固過(guò)程;4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。
鉀:1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝;2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡;3.參與靜息電位的形成,靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性,高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高,低鉀使興奮性降低;5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào),高鉀抑制心肌收縮,低鉀導(dǎo)致心律紊亂。
代酸:5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-測(cè)得值〕mmol/L×體重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-測(cè)得值〕mmol/L×體重kg×0.4
代酸呼吸深快,代堿呼吸淺慢、四肢抽搐,呼酸呼吸困難,呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。(代堿淺慢呼堿淺快,四肢抽搐)
代謝因素:SB、BB、BE, 酸↓堿↑
呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代堿↑)
pH:3.5~4.5
PaCO2:35~45(通氣)
BB:45~55
SB:22~27(標(biāo)準(zhǔn)的SB)
BE:±3
輸血:全血丟失:血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血<20%,Hb>100g給晶體。急性貧血Hb<70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主,Hb<60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液:成人1單位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞:多次輸血伴發(fā)熱(白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng)),器官移植,需反復(fù)輸血者,再障。洗滌紅細(xì)胞:過(guò)敏,高鉀,自免陣紅。少白發(fā)熱,洗滌過(guò)敏。濃縮血小板:我國(guó)規(guī)定:一個(gè)治療劑量應(yīng)至少含血小板2.5×1011個(gè),20×109/L伴有嚴(yán)重出血。每m2體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板,增高 (5~10)×109/L。新鮮冰凍血漿(FFP):幾乎含有血液全部凝血因子,臨床上使用最多的一種血漿。首次每┧體重10~15ml,維持劑量每┧體重5~10ml。普通冰凍血漿:它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量較低。白蛋白:擴(kuò)容,能和膽紅素可逆結(jié)合,降低血清膽紅素,防止核黃疸。溶血無(wú)尿紅,梗阻無(wú)尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過(guò)敏無(wú)時(shí)間。細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。
外科休克:組織和細(xì)胞缺氧,驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。
微循環(huán):微動(dòng)脈總開(kāi)關(guān),毛細(xì)血管前括約肌分開(kāi)關(guān),微靜脈后開(kāi)關(guān),中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮,擴(kuò)張期總開(kāi)關(guān)麻痹打開(kāi)了而后閘門(mén)關(guān)閉,衰竭期DIC。休克代償早期:微循環(huán)收縮期,脈壓小心率快。休克抑制期:中度收縮壓90~70mmHg丟失20~40% (800~1600ml)。重度青紫,脈速,70mmHg。休克指數(shù)(脈/收0.5無(wú)休克)尿量25容量不足,30糾正。1.中心靜脈壓CVP:右心房→ 正常5~10cmH2O,<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP:反映左心房→低則血容量不足,高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰:PaO2降低低氧血癥型(Ⅰ型),再看PaCO2升高高碳酸血癥型(Ⅱ型)Ⅰ換Ⅱ通。彌散性血管內(nèi)凝血 DIC:首先短暫的高凝,形成廣泛微血栓,繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,①多發(fā)性出血傾向,血小板、凝血因子減少,纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC:纖原Fbg,凝原,小板碎紅,魚(yú)3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物,增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)(纖維蛋白原)還是繼發(fā)(纖維蛋白)。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子:凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶:優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP,凝酶時(shí)間延長(zhǎng),魚(yú)3P。
中心靜脈壓:低血容量不足,高低不平容量多,高平容量血管過(guò)度收縮。平低補(bǔ)液試驗(yàn),血壓不會(huì)高。(高低不平,高平,平低)
中心靜脈壓CVP4~12mmHg,
CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足,可補(bǔ)液試驗(yàn)(等滲鹽水250ml,10min內(nèi)靜注,血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東西被心臟打不走,心功能不全。)
感染性休克:革陰,暖休克血管擴(kuò)張,脈壓尿量>30。
多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全綜合征(MODS):1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭:ARF,突然尿量減少,腎前=休克可逆,腎后=梗阻可逆,腎性=急性腎小管壞死,中毒過(guò)敏。尿400,100,低比重,高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭:不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍:出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘:ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。
多器官功能障礙綜合征MODS:嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克,24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)的臨床過(guò)程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。(肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭)。
急性腎衰竭少尿:1.水電紊亂(水中毒、高鉀血癥、代酸)2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。
應(yīng)激性潰瘍:腹腔動(dòng)脈收縮,胃腸缺血,引起缺血性損傷和能量代謝障礙。
急性肝衰竭:1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(大腸桿菌)。
復(fù)蘇:心跳停止時(shí)間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次,單人雙次。80~100次/分。有效指標(biāo):大動(dòng)脈搏動(dòng),瞳孔變小,二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。
圍手術(shù)期處理:禁食12禁飲4,血壓≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差,心梗6個(gè)月,心衰3~4周。血糖維持高水平 5.6~11.2、尿糖+~++。術(shù)后體位:休克頭5腳20,V字形。切口:Ⅰ級(jí)傷口/甲級(jí)愈合。拆線:頭45,下腹會(huì)陰67,上腹79,四肢12,減張 14,膠片12,煙卷47。術(shù)后3~6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血:胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。
手術(shù)后體位:頭部手術(shù)睡斜坡,頸胸手術(shù)睡高坡,腹部手術(shù)低半坐,脊柱臀部俯、仰臥,病人休克頭腳高,有時(shí)也可取平臥。
外科營(yíng)養(yǎng):創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降,其他是高代謝和分解代謝。腸外營(yíng)養(yǎng):氮熱比1:150~200,頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過(guò)多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54,月亮糖(150g)。
外科感染:嚴(yán)格無(wú)菌操作。非特異性感染:炎癥介質(zhì)釋放,血管通透性增加,血漿滲出。感染需制動(dòng)。癤面忌擠,癰背筋膜,急淋紅線,膿腫金凝,金葡治療:早磺胺中青霉素晚萬(wàn)古。蜂織拽鏈球,丹淋(邊界)清青。綠膿甜腥,變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥,間歇轉(zhuǎn)移膿血癥,二者并存膿毒血癥,毒只有毒,菌只有菌。革陽(yáng)(向)外轉(zhuǎn)移黃金多,革陰(向)大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少,怕冷尿多。感染性休克:革陽(yáng)高排低阻暖休克,血管擴(kuò)張,脈壓尿量>30。特異性感染:結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風(fēng):革陽(yáng)厭氧芽孢桿菌,毒血癥,外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種,咬肌收縮,苦笑面容,骨折,膈肌痙攣,尿潴留,生不如死神清。氣性壞疽:梭狀芽孢桿菌,煮熟的肉,捻發(fā)音。涂片:革陽(yáng)粗大桿菌,白少,X線肌群氣影。處理:清創(chuàng)是關(guān)鍵,大劑量青霉素1000U。
創(chuàng)傷:8h內(nèi)污染手可一期縫合,12h后感染傷口,頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥:肢體腫脹,血紅蛋白尿,高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥?;贾惶Ц卟患訅?,給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉。火器傷:早期抗生素和破傷風(fēng),切口要夠大,清創(chuàng)要徹底。4~7延期縫合,二期縫合:早8~14天,晚14天后。
外科感染的因素:局部和全身(老人營(yíng)養(yǎng)不良,激素免疫缺陷,糖尿嚴(yán)重休克)。創(chuàng)傷的臨床分類:復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開(kāi)放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理:血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng):心胸尿腸,體液潴留,蛋白分解。
創(chuàng)傷后的并發(fā)癥:感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。
燒傷:休克最常見(jiàn),革陰。3(頭)、3(面)、3(頸),5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂),13(前軀干)、13(后軀干)、1(會(huì)陰),5(臀部)、21(雙側(cè)大腿)、13(雙側(cè)小腿)、7(雙足)。小兒頭大、腿短。3度4分法。Ⅰ°紅,Ⅱ°泡:淺Ⅱ°大泡劇痛。深Ⅱ°小泡不痛,瘢痕。Ⅲ°焦痂,無(wú)水泡。
中度燒傷:Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度燒傷:Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。額外丟失:成人1.5,兒童 1.8,嬰兒2.0;晶體:膠體=中、重2:1,特重1:1。第一個(gè)24h量的1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主,晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液(2 份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉)。破傷風(fēng)抗毒素。
燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo):尿量1ml/kg/h以上。
燒傷與微循環(huán):燒傷后微循環(huán)的三個(gè)區(qū)帶(凝固帶、瘀滯帶、充血帶)重點(diǎn)改善瘀滯帶的血流,防止血栓形成?;⒄然钛?。1.燒傷后皮膚微血管分收縮型(易有血栓形成)和擴(kuò)張型(不易);2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán),防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度發(fā)展。
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第一個(gè)24小時(shí)內(nèi) |
第二個(gè)24小時(shí)內(nèi) | ||
每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量(為額外丟失) |
成人1.5ml |
兒童1.8ml |
嬰兒2.0ml |
第一個(gè)24小時(shí)的1/2 |
晶體液:膠體液 |
中、重 |
2:1 |
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同左 |
特重 |
1:1 |
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基礎(chǔ)需水量 |
2000ml |
60-80ml/kg |
100ml/kg |
同左 |
電燒傷:電傷心,深不可測(cè)。電燒傷:均為3度,創(chuàng)面小而深,水腫嚴(yán)重,跳躍式深度燒傷,繼發(fā)性反復(fù)出血。
腫瘤:良性瘤,惡性:上皮癌,間葉肉瘤,胚胎性母細(xì)胞瘤。良與惡看細(xì)胞分化、異型性,癌與肉瘤看組織來(lái)源。交界性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。良性:長(zhǎng)的慢,包膜完整,不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移,僅局部腫塊。惡性:高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤的生物學(xué)特征:自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行消退。(自主轉(zhuǎn)移,自行分化)。
食管、胃化學(xué)性燒灼要6個(gè)月。
惡性腫瘤:青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上,鼻咽癌頸淋,直腸癌腹股溝。肝骨堿性,前列腺酸性,肝惡淋乳酸,肺α-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌,鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門(mén)靜脈轉(zhuǎn)肝,四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺,肺癌動(dòng)脈播散全身,肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高?;熤斡航q毛上皮癌,睪丸精原,B淋巴瘤,急淋。放療敏感:淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。細(xì)胞毒烷化劑:DNA環(huán)氮烷??勾x藥:5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷??股仡悾菏裁疵顾?。生物堿類:什么堿。激素類和其他順鉑。阿霉素心毒,長(zhǎng)春神經(jīng)炎。
頸部疾?。?/P>
甲狀腺:結(jié)扎上極要緊貼腺體,結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體,上緊下松。迷走喉返聲嘶,雙側(cè)氣切。喉上也迷走,內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素→升鈣降磷。單純甲狀腺腫:腫大無(wú)毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。
甲亢:原發(fā)甲亢最常見(jiàn),彌漫腫對(duì)稱腫大、突眼。診斷:甲狀腺攝131I,2h25%,24h50%,高峰前移。繼發(fā):多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢,無(wú)突眼,易損心。手術(shù):妊娠早、中期手術(shù),青年不手術(shù)?;A(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111。休克脈收,基礎(chǔ)脈壓。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備:1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大 3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常,再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正??墒中g(shù)。藥物:硫脲類抑制合成。碘劑抑制釋放,抑制蛋白水解酶。術(shù)后:48h內(nèi)憋死的:出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。甲亢危象:甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12~36h高熱>39℃,脈快>120。10%GS+10%碘化鈉10ml。高熱脈速,給碘。甲狀腺腺瘤:?jiǎn)伟l(fā),術(shù)中冰凍。甲狀腺癌:乳兒最多,髓樣癌:來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌降鈣素,5-羥色胺和降鈣素,臨表:腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié):核素:冷癌,熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實(shí)性次全切。
甲亢術(shù)前準(zhǔn)備:1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常,再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正常可手術(shù)。
甲亢危象:甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12~36h高熱>39,脈快>120。
乳房疾?。?/P>
酒窩Cooper韌帶,桔皮淋巴管。腋窩:中央胸肌,外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤(血性乳頭)
急性乳腺炎:抵抗力下降,乳汁淤積,金葡感染。早期脹痛,進(jìn)展期跳疼,晚期膿腫。膿腫切開(kāi):口對(duì)口、放射狀、打通、穿刺點(diǎn)。乳腺囊性增生病:間質(zhì)增生,周期性脹痛,經(jīng)前脹痛,經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤:青年女性雌激素活躍,與月經(jīng)無(wú)關(guān)。乳腺癌:來(lái)源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶,桔皮淋巴管。特殊乳癌:炎性乳癌乳房紅腫熱痛,惡性最高。濕疹樣乳癌:(Paget)。T:未查出、原位癌、2到5、似外侵。N:同側(cè)無(wú)、有、動(dòng)、旁。M1:鎖上或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)。Ⅲ期:三個(gè)數(shù)相加≥4原則或含有N2或N3。Tis0期、T1Ⅰ期。擴(kuò)大:適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良:保大切小或都保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除:以胸小肌為界,Ⅰ組胸小肌外側(cè),腋下組。Ⅱ組后側(cè),胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。Ⅲ組腋上鎖骨下組,胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學(xué)上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié),均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié),因此乳癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述所有的3站淋巴結(jié)。化療:A 阿霉素,F(xiàn)氟尿嘧啶,甲葉M,環(huán)CD。放療:無(wú)淋不放,要放也要傷口愈合術(shù)后2~4周。內(nèi)分泌搞掉卵巢,拮抗雌激素三苯氧胺,雌ER孕PR激素。乳癌 TNM:T22-5,T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療:保乳,全乳,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié),腋淋巴結(jié)≥4個(gè),腫塊≥5cm。乳癌TNM:T22~5,T4進(jìn)胸壁。
乳癌術(shù)后放射治療:保乳,全乳,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié),腋淋巴結(jié)≥4個(gè),腫塊≥5cm。
腹外疝:1.腹股溝管:解剖:皮下→腹外斜肌→腹內(nèi)斜肌+腹橫肌→腹橫筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁:腹外斜肌腱膜。后壁:腹橫筋膜和腹膜,還有腹股溝鐮。上壁:腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁:腹股溝韌帶和腔隙韌帶。⑴ 內(nèi)口即深環(huán):是腹橫筋膜的卵圓形裂隙,腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm。⑵外口即淺環(huán):是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。⑶前壁:為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌(外側(cè)1/3)。⑷后壁:主要為腹膜和腹橫筋膜,腹股溝鐮(聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3)。⑸上壁:為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。 ⑹下壁:為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝:難復(fù)性有滑動(dòng)盲腸。嵌頓與絞窄看血運(yùn)。憩室Littre腸壁Richter。斜疝與直疝區(qū)別:斜疝小青年陰囊腫的像個(gè)梨子,疝囊在精索動(dòng)脈前外側(cè)。只有Ferguson法:加強(qiáng)腹股溝管前壁。疝修補(bǔ)是最有效的治療,污染不修補(bǔ)。2.直疝三角:外腹壁下動(dòng)脈,內(nèi)腹直肌外緣,底腹股溝韌帶。3.股管:前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩,位于腹股溝韌帶內(nèi)下方,大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出,極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補(bǔ)法。股三角:倒三角形,底邊腹股溝韌帶,外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣,內(nèi)側(cè)邊長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外--內(nèi)排列:股神經(jīng)-股動(dòng)脈-股靜脈。外2內(nèi)3,旋髂淺靜脈,股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈,陰部外靜脈,股內(nèi)側(cè)淺靜脈。
腹部損傷:空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥:腹脹、妊娠、粘連、躁動(dòng)。脾破裂:占50%,最多的是真性,中央實(shí)質(zhì),被膜下實(shí)質(zhì)周邊,真性被膜破裂。肝破裂:B超,右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。<2cm縫合。胰腺破裂:1~2%。出血少,體征輕。小腸破裂:早期腹膜炎。結(jié)腸破裂:晚期腹膜炎,常腹膜后感染。
小腸破裂:早期腹膜炎,無(wú)氣腹不表示沒(méi)有小腸穿孔。結(jié)腸破裂:液體少而細(xì)菌多,嚴(yán)重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥(嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重肝硬化)。腹膜后血腫:盆腔內(nèi)腹膜后血腫來(lái)自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑,突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。
腹膜:漿膜為主,無(wú)腺體無(wú)氣體,強(qiáng)大的吸收能力?;撔愿鼓ぱ祝涸l(fā)性:大腸、肺球、鏈球(血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染)。 98%以上是急性繼發(fā)性:大腸厭氧,鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征:腹脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫:膈下膿腫:伴胸膜炎、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛,弛張高熱,白高。盆腔膿腫:直腸膀胱刺激征。
胃、十二指腸疾病:腸系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜,小彎左右。胃、十二指腸潰瘍:大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥:1.內(nèi)科無(wú)效,45歲;2.大2.5高位;3.惡變;4.有出血穿孔史;5.復(fù)合潰瘍。十二指腸潰瘍:龕影,瘢痕性幽門(mén)梗阻。上1下2。術(shù)后胃出血:吻合口出血。術(shù)后24→術(shù)中止血不確切;術(shù)后4~6天→吻合口粘膜壞死;術(shù)后10~20天→縫線處感染,腐蝕血管所致。術(shù)后5~7天吻合口瘺。傾倒綜合征:畢Ⅱ常早期高滲,晚期低血糖。堿性反流性胃炎:畢Ⅱ式后數(shù)月,膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌:5年。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥:穿孔:男性十二球部前壁,老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣,板狀腹。治療:穿孔左側(cè)位,胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門(mén)梗阻:嘔吐隔夜宿食,無(wú)膽汁??隙ㄊ中g(shù)。胃癌:胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù) 6~8cm。
小腸結(jié)腸疾?。?.腸系膜血管疾?。貉芩ㄈ蜓ㄐ纬?。1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞:動(dòng)脈遠(yuǎn)端絞窄處而非開(kāi)口處。2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成3.腸系膜上靜脈血栓形成(流水不腐戶樞不蠹)4.非閉塞性急性腸缺血:低灌注。(動(dòng)脈是急性的,要分清栓塞和血栓形成,栓塞是房顫,血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選擇性動(dòng)脈造影)。
腸扭轉(zhuǎn):小腸扭轉(zhuǎn):大學(xué)生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn):老人蹲大便后肚子痛,腹脹明顯,鳥(niǎo)嘴征。
二者都是絞窄性腸梗阻,血性嘔吐或腹水。
腸梗阻: 痛、吐、脹、閉和腹部體征,機(jī)械動(dòng)力,單純絞窄。空腸 “魚(yú)骨刺”。 嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因。腸套疊:2歲以下,腹痛、血便、腹部腫塊。單純與絞窄:絞窄血性腹膜炎,脫水休克,嘔血。機(jī)械與麻痹:麻痹低鉀,全腹脹,無(wú)痛無(wú)音。高位與低位:低位嘔吐糞臭,腹脹階梯。粘連小腸液平。
結(jié)腸癌:乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測(cè)。右側(cè)盲腸腫塊多貧血,左側(cè)直乙浸潤(rùn)多狹窄,結(jié)腸癌最常見(jiàn)潰瘍型。
Dukes分期:A局限于腸壁;B穿透腸壁;C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。A再分為0、1、2三期,分別對(duì)應(yīng)粘膜層(原位癌)、粘膜下層、肌層以外;C再分為1、2兩期,分別對(duì)應(yīng)結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷:腹瀉便秘粘血便,精神創(chuàng)傷闌尾炎。A:B:C:80%、65%、30%。根治手術(shù):左右橫乙?guī)Я馨汀?/P>
闌尾炎:盆位最多。動(dòng)脈回上,靜脈回上門(mén)。⑴急性單純性闌尾炎;⑵急性化膿性闌尾炎;⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎;⑷闌尾周?chē)撃[。腰(后)閉 (低)。1.術(shù)后并發(fā)癥:⑴切口感染⑵出血⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾殘株炎⑸糞瘺。2.急性闌尾炎的并發(fā)癥:⑴腹腔膿腫⑵內(nèi)外瘺形成⑶門(mén)靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右上腹移位,腹壁抬高,大網(wǎng)膜難包裹。老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入(闌尾是腹腔器官,闌尾小器官),由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié),所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí),常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素→闌尾腔阻塞。盆腔處于腹腔最低部位,因盆腔腹膜面積較小,吸收毒素也較少,故全身中毒癥狀較輕而局部癥狀則相對(duì)明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時(shí),闌尾靜脈中的感染性血栓,可以沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈,導(dǎo)致門(mén)靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嬰幼兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯,很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率高。老年人容易缺血壞死。妊娠手術(shù)切口應(yīng)偏高。
直腸肛管疾?。?.齒狀線:神經(jīng):上內(nèi)痔不疼,下外痔疼;(2)動(dòng)脈:上直腸,下肛管;(3)靜脈:上門(mén)下腔;(4)淋巴:上腹主或髂內(nèi),下腹股溝或髂外。2.肛管直腸環(huán)切除大便失禁。3.直腸指診胸膝位,手術(shù)截石位。4.肛裂:便秘、疼痛、出血。5.排便習(xí)慣改變,黏液血便,有無(wú)直腸癌。1. 直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀。6.手術(shù):聯(lián)合:距肛門(mén)Miles小7cm(有侵犯所以會(huì)陰切除)。經(jīng)腹:Dixon大10cm。拉下中間(可能侵犯齒狀線上切除)。年老(Hartmann)。痔:便時(shí)出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。
肛周皮下膿腫:全身中毒癥狀輕,局部腫脹,發(fā)紅、壓痛、有波動(dòng)感。
肝臟疾?。?/P>
肝膿腫:細(xì)菌性肝膿腫:膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性:黃白色膿液,大量細(xì)菌。并發(fā)癥:穿破和膽道出血。阿米巴:巧克力色,無(wú)臭味可找到阿米巴滋養(yǎng)體,血培養(yǎng)陰性,糞找阿米巴。右膈下膿腫:繼發(fā)于化膿性腹膜炎,右肩牽涉痛較顯著。
肝癌:結(jié)節(jié)型最常見(jiàn)。肝大:為中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值,可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性:B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”,肝內(nèi)散發(fā),無(wú)肝硬化,AFP陰性。肝血管瘤增強(qiáng)掃描為快進(jìn)慢出的特征。肝癌快進(jìn)快出。
門(mén)靜脈高壓癥:18cmH2O,最常見(jiàn)的病因是肝硬化。門(mén)靜脈=腸系膜上+脾靜脈。1.分流術(shù):將門(mén)靜脈系和腔靜脈系連通起來(lái)。2.斷流術(shù):阻斷門(mén)靜脈與奇靜脈間的反常血流,同時(shí)脾切除,賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù):冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈下。手術(shù)主要是防止出血。腹壁海蛇頭。1.門(mén)-腔靜脈之間存在四個(gè)交通支,用“上下前后”四個(gè)字來(lái)對(duì)它們進(jìn)行記憶。上下對(duì)應(yīng)的是消化道的上端和下端,上端是食管下段胃底靜脈叢,下端是直腸靜脈叢,一個(gè)可以引起大出血,另一個(gè)可以引起痔瘡。前后對(duì)應(yīng)的是軀干的前后,前面是腹前壁的臍靜脈叢,后面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門(mén)靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥(病理)為脾大、脾亢、交通支擴(kuò)張、腹水。(臨表)為脾大脾亢,嘔血黑便,腹水。
膽道疾?。篜TC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上膽管內(nèi)引流,既可防止膽漏的發(fā)生,又可暫時(shí)緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP):了解十二指腸乳頭情況。膽囊結(jié)石:膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊炎:膽囊:死38吃麻花看日歷。病因:膽囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜間發(fā)作,右上腹劇烈絞痛或脹痛,放射至右肩背部伴惡心嘔吐,化膿時(shí)高熱40℃。Mirizzi綜合征:膽囊管結(jié)石引起膽囊炎,同時(shí)壓迫膽總管,引起膽總管堵塞;或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛,餐后,夜間發(fā)作。肝外膽管結(jié)石:Charcot三聯(lián)癥,即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎:膽管結(jié)石。Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開(kāi)減壓、T管術(shù)后14天。膽道蛔蟲(chóng):劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛,可向右肩背部放射。膽管癌:進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸,伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管下端癌:Courvoisier征陽(yáng)性(梗阻性黃疸同時(shí)可觸及腫大而無(wú)觸痛的膽囊)。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。
膽囊息肉:0.8cm是一個(gè)臨界點(diǎn),1.0cm癌變70%~80%。1.2cm癌變90%。多發(fā)性息肉,并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。
急性胰腺炎:急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈,全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍(lán)-棕色斑 (Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。低鈣病重。胰頭癌(進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸)與壺腹癌:腹痛、黃疸和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹:首發(fā)癥狀。2.黃疸:是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤:胰島素瘤:1.分泌過(guò)量胰島素導(dǎo)致低血糖。1)低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥。2)神經(jīng)性低血糖癥,因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀,常被誤診為精神病。Whipple三聯(lián)征:1.自發(fā)性周期性低血糖;2.發(fā)作時(shí)低于 2.8mmol/L;3.葡萄糖后緩解。
周?chē)芗膊。?/P>
血栓閉塞性脈管炎(Buerger病):血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。下肢血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。Ⅱ局部缺血期:間歇性跛行。Ⅲ營(yíng)養(yǎng)障礙期:靜息痛。Ⅳ壞死期:壞疽。目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道,改善缺血引起的后果。
動(dòng)脈瘤:搏動(dòng)性腫塊。粥樣硬化性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于老年人(真性動(dòng)脈瘤),假性動(dòng)脈瘤多有外傷史。手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的唯一有效的方法,最常用的是動(dòng)脈瘤切除及血管重建術(shù)。
下肢靜脈疾?。簻\大小隱,(腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈)。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的收縮功能,是靜脈主要回流動(dòng)力。單純性下肢靜脈曲張的病因:壁軟瓣缺,淺靜脈壓力高。手術(shù):高位結(jié)扎大小;剝脫;結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈血栓形成:肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。(白頭發(fā)紅尾巴),①周?chē)停貉ㄊ加谛⊥燃§o脈叢;踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans 征),腓腸肌壓痛陽(yáng)性(Neuhof征)②中央型:血栓發(fā)生于髂股靜脈。③混合型:最為常見(jiàn)。股青腫,濕性壞疽。
急性動(dòng)脈栓塞:5P:疼痛感覺(jué)異常麻痹無(wú)脈蒼白。全麻、腫瘤、開(kāi)腹容易高凝而深靜脈血栓形成。
大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè),經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行,于膝關(guān)節(jié)平面繞過(guò)脛骨和股骨內(nèi)踝的后方,繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行,至腹股溝韌帶下方,在恥骨結(jié)節(jié)下外方3-4cm處,穿過(guò)闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支,移位,變異,陰部淺動(dòng)脈在大隱靜脈前、后方橫跨。
小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈,自外踝后方上行,逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線,在窩下平面穿至深筋膜下,達(dá)膝關(guān)節(jié)平面注入奈靜脈。變異多。
交通靜脈:直接交通靜脈:淺深靜脈垂直連接,13、18、24。間接交通靜脈:淺靜脈與肌肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜,向深靜脈單向開(kāi)放,因而能阻止深靜脈血流向淺靜脈逆流。
胸部損傷:
1.肋骨骨折:好發(fā)肋骨第4-7肋骨。多根多處肋骨骨折:A.反常呼吸(連枷胸):(前胸壁軟化)吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動(dòng):(吸健呼患,縱隔在健側(cè)和正中間擺動(dòng))。閉合性單處肋骨骨折:治療要點(diǎn)是止痛、固定和防治并發(fā)癥。2.損傷性氣胸:開(kāi)放性氣胸:1.肺萎陷2.縱隔撲動(dòng)。開(kāi)放性氣胸急救處理:變開(kāi)放為閉合,閉式胸腔引流。(4)胸膜腔閉式:液體:腋中線和腋后線之間的第6~8肋間。氣體:鎖中線第二肋間。張力性氣胸:胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出,抽后好轉(zhuǎn)、不久加重。3.損傷性血胸:進(jìn)行性出血的判定: (一)P↑,BP↓。(二)補(bǔ)液后,BP升而復(fù)降。(三)Hb,RBC和HCT持續(xù)降低。(四)胸穿抽不出血液,但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。 (五)閉式胸腔引流后,引流血量持續(xù)3小時(shí),每少時(shí)超過(guò)200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征(Beck三征):靜壓高(CVP>15cmH2O或頸靜脈怒張),心音遙遠(yuǎn),血壓降低,脈壓減小。
膿 胸:1.急性膿胸:常見(jiàn)致病菌:肺球、鏈球。小兒金葡常見(jiàn),腐敗性膿胸常為厭氧菌。X線示縱隔向健側(cè)移位,下胸部膿胸,可見(jiàn)有一外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。并發(fā)氣胸可見(jiàn)液氣胸時(shí)有液平出現(xiàn)。慢性膿胸:X線縱隔向患側(cè)移位。(1)粗管最低位。(2)胸膜纖維板剝脫:剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。(3)胸廓成形:消滅臟層和壁層間的死腔。(4)胸膜肺切除。急性膿胸推著縱隔就過(guò)去了,慢性膿胸拉著縱隔就過(guò)來(lái)了。肺膿腫的手術(shù)指征:內(nèi)科無(wú)效,反復(fù)咯血,支擴(kuò),支氣管胸膜瘺,慢性膿胸。
肺 癌:病理:右多于左,上多于下。中央型肺癌:主葉近肺門(mén)。周?chē)头伟憾蜗驴恐苓叀E?同志)腺血周?chē)?,鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對(duì)轉(zhuǎn),越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期:膈肌麻痹:侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶:侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥:大脖子。癌性胸水:侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤 (上葉頂部肺癌):頸交感神經(jīng)綜合癥(同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗)。1.X線檢查:中央型肺癌:反復(fù)發(fā)作的(阻塞性)肺炎。肺門(mén)腫塊影,伴遠(yuǎn)端大片狀陰影,無(wú)炎癥反應(yīng)。周?chē)头伟好毯癖谄目斩?。鑒別診斷:1.肺結(jié)核球:青年上葉尖后段或下葉背段,散在鈣化點(diǎn)。2.支氣管肺炎:邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影。3.肺膿腫:薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤:發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大,對(duì)放、化療高度敏感。(3)治療原則:肺癌首先手術(shù)治療,然后綜合治療。
食管癌:食管分段:頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段:主動(dòng)脈弓至肺下靜脈平面。食中鱗。縮髓(的太)瘍傘。進(jìn)行性吞咽困難。早期食管癌X線表現(xiàn):1.皺襞增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷:食管靜脈曲張:呈串珠樣改變。賁門(mén)失弛緩癥:食管下端呈光滑的鳥(niǎo)嘴樣。食管平滑肌瘤:食管腔外壓迫,粘膜常光滑完整。死亡快7個(gè)月慢8個(gè)月。胸段:分胸上,中,下三段
胸上段:胸骨柄上緣 → 氣管分叉平面
(T2 18 cm) (T6 24cm)
胸中段:氣管分叉至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的上半
(T6 24cm) (T8 32cm)
胸下段:氣管分叉至食管胃交接部(賁門(mén)口)全長(zhǎng)的下半
(T8 32cm ) ( T10 40cm)
中段平T6,下段平T8。
原發(fā)縱隔腫瘤:胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔;氣管、心包前后。神經(jīng)源性腫瘤:后縱隔脊柱旁?;チ雠c皮樣囊腫:前縱隔,心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤:前上縱隔。
骨折概論:骨髓:黃和紅骨髓,紅骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。積累性勞損:第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身:休克和體溫升高感染。2.局部:畸形、反?;顒?dòng)、骨擦感。X線確診。早期:內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷休克,脂肪栓塞,骨筋膜室綜合征:骨、骨間膜、深筋膜、肌間隔。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。病理:缺血-水腫惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P:1.由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛2. 蒼白大理石花紋3.感覺(jué)異常4.麻痹5.無(wú)脈。中晚期:感染肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬,缺血性骨壞死肌攣縮,骨化性肌炎。治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉。切開(kāi)復(fù)位:①組織嵌入②對(duì)合不好影響功能③手法達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)④骨折并血管損傷⑤多處骨折。功能復(fù)位:不影響功能。①旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正。②成人下肢縮短不超過(guò)1cm。③側(cè)方成角必須完全復(fù)位。④前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好,否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑥兒童下肢2cm以內(nèi)。骨折的愈合:1.血腫肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成:需4~8周。3.骨痂形成塑型期:需8~12周。
上肢骨折:
內(nèi)尺外橈,內(nèi)脛外腓。
鎖骨骨折:病人常用健側(cè)手托住肘部,同時(shí)頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科頸骨折:肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定,內(nèi)收外展架。肱骨干骨折:合并橈神經(jīng)損傷垂腕。肱骨髁上骨折:10歲下兒童為多,最易損傷尺神經(jīng)。伸直型:骨折線從前下方斜向后上方,肘后三角關(guān)系正常。血管損傷:先肌缺血性壞死,后缺血性肌攣縮,導(dǎo)致爪形手畸形。2.神經(jīng)損傷:遲早中原鬧炊煙(尺爪中猿橈垂腕)。
肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝:
上大下小兩個(gè)頭 小頭推著滑車(chē)走
解剖外科兩個(gè)頸 骨折快往外科走
尺橈兩個(gè)神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走
前臂肌神經(jīng)支配:
橈神經(jīng),真神氣 全部伸肌肱橈肌
尺神經(jīng),好委屈 一尺半深屈無(wú)力
其它屈肌歸正中 前臂肌肉各有依
手部皮神經(jīng)分布:
手背中央一條線 橈尺神經(jīng)分兩邊
手掌橈側(cè)屬正中 尺側(cè)歸尺一指半
橈骨下端骨折:伸直型Colles骨折:1."銀叉(餐叉)"遠(yuǎn)折端移向背側(cè)。2."槍刺刀"遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位。
下肢骨折:
股骨頸骨折:股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127°,大于髂外翻,小于髂內(nèi)翻(參照物是股骨頭)。股骨頭下骨折:旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來(lái)源,股骨頭嚴(yán)重缺血,壞死率高。1.內(nèi)收骨折:Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°不穩(wěn)定。2.外展骨折:小于30°穩(wěn)定骨折。(外展越小越穩(wěn)定)老人患髖疼痛,外旋畸形,患肢縮短。
股骨干骨折:非手術(shù)方法:大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折,固定于胸腹部。4.3歲以內(nèi)垂直懸吊牽引。5.超過(guò)3歲的兒童,不宜用懸吊牽引。手術(shù):非手術(shù)失敗;多處骨折;伴血管神經(jīng)損傷;老年人不宜臥床過(guò)久;病理性骨折;陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。
脛腓骨骨折:脛骨中上段三棱形,下1/3四方形,容易發(fā)生骨折的部位。脛骨中下1/3交接處骨折時(shí),易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3骨折,奈動(dòng)脈分叉處受壓;2.脛骨中1/3骨折,易缺血性肌攣縮或壞疽,骨筋膜室綜合征。
脊柱骨折:胸腰段(胸11,12~腰1,2)最多見(jiàn)。胸腰椎損傷常有后突畸形,頸椎損傷有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類:(1)脊髓震蕩:暫時(shí)性功能抑制。(2)脊髓挫傷與出血:外觀完整,但內(nèi)部出血、水腫。(3)脊髓斷裂。(4)脊髓受壓。(5)馬尾損傷:第2腰椎以下骨折。(滾動(dòng)法)(平托法)。有脊髓壓迫者,應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫,把保證脊髓功能恢復(fù)做為首要問(wèn)題。壓縮>1/5兩桌法過(guò)牽復(fù)位,<1/5硬板床。
骨盆骨折:常有休克。體征:(1)骨盆分離和擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)雙下肢不等長(zhǎng)、不對(duì)稱;(3)會(huì)陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張,多為內(nèi)臟損傷體征。并發(fā)癥(1)腹膜后血腫(2)尿道或膀胱損傷(3)直腸損傷(4)神經(jīng)損傷:骶骨骨折時(shí)腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。
關(guān)節(jié)脫位:
肩關(guān)節(jié)脫位:外展外旋,方肩畸形,肩胛盂處有空虛感,Dugas(杜加)征陽(yáng)性。(外展外旋杜加方肩)。肘關(guān)節(jié)脫位:后脫位最常見(jiàn)。肘后空虛,三角失去。橈骨頭半脫位:5歲以下?tīng)坷罚h(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)。X線檢查陰性。髖關(guān)節(jié)脫位:后脫位最為多見(jiàn),髖關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn):患肢縮短,髖關(guān)節(jié)呈屈曲,內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。(2)髖關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn):髖關(guān)節(jié)呈屈曲,外展、外旋畸形。(3)髖關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn):失血性休克。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。
手外傷及斷肢(指)再植:手的休息位:握筆姿勢(shì)。手的功能位:腕關(guān)節(jié)背伸20°~25°,握球。6~8小時(shí)。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者,可盡量游離周?chē)能浗M織予以覆蓋。正確的術(shù)后處理(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。(2)隔開(kāi)手指,露出指尖。(3)定期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)抬高患肢。 (5)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無(wú)張力的狀態(tài),其固定時(shí)間,血管吻合者2周,肌腱修復(fù)者3~4周,神經(jīng)修復(fù)者4~6 周。斷指(肢)再植:用干燥冷藏的方法保存,到達(dá)醫(yī)院后,內(nèi)層用濕紗布、外層用干紗布包好,放入4℃冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時(shí)間宜嚴(yán)加控制。
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運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾?。?/P>
慢性損傷:
肩周炎:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,功能受限,梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯(梳頭的動(dòng)作)。頸椎?。河星氨奂笆值母蕴弁?,且有神經(jīng)定位體征。治療:(1)肩周炎為自限性疾病1年左右(2)理療(3)封閉(4)可服用非甾體抗炎藥(5)必須每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。梳頭不能肩周炎,外旋外展后伸難,慢性病損疼痛重,封閉煅煉需一年。
肱骨外上髁炎:“網(wǎng)球肘” 病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征): 伸肘,握拳,屈腕,前臂旋前,肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。(1)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。(2)壓痛點(diǎn)封閉療法,是肱骨外上髁炎首選的治療方法。
狹窄性腱鞘炎:彈響指或扳機(jī)指,診斷:(1)早期晨僵活動(dòng)后消失。(2)手指彈響伴明顯疼痛,中、環(huán)指最多,小指最少。(3)黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。(4)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎:稱為Fingkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性。
股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則:股骨頭骨骺的缺血性壞死。病理分期:缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期。
脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療:脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)。屬于牽拉骨骺。18歲前易受損而產(chǎn)生骨骺炎。診斷:好發(fā)于12~14歲好動(dòng)的男孩。臨床:脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊,疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系(1)在18歲前,可自行緩解。(2)不宜局部封閉。
髕骨軟化癥的診斷和治療:髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后使股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1)不能下蹲,上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無(wú)力而摔倒的癥狀。(2)髕骨邊緣壓痛,研磨試驗(yàn)陽(yáng)性,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。治療:(1)制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1~2周。(2)腫脹、疼痛突然加劇時(shí),應(yīng)行冷敷,48小時(shí)后改用濕熱敷和理療(急性期冷敷后期熱敷)。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀。
非化膿性關(guān)節(jié)炎:
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療:骨關(guān)節(jié)炎是慢性關(guān)節(jié)病。病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。1.臨表:(1)“休息痛”。(2)膝畸形和肌萎縮。(3)X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成,關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療:是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作,關(guān)節(jié)畸形逐漸形成,是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。(關(guān)節(jié)對(duì)稱腫痛畸形)。20~45歲,女性多。(1)晨僵1小時(shí);(2)3個(gè)關(guān)節(jié)腫;(3)腕、掌指關(guān)節(jié)腫;(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫;(5)皮下硬結(jié)無(wú)壓痛;(6)X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松;(7)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>l:32)。
強(qiáng)直性脊柱炎的臨床及X線表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)治療:是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥,侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié),導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。青壯年,男性,駝背畸形。“竹節(jié)”樣脊椎。類風(fēng)濕因子陰性,HLA-B27多為陽(yáng)性。
腰腿痛與頸肩痛:
腰椎間盤(pán)突出癥:腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀。95%腰4~5,和腰5~骶1椎間隙。腰5:小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退,踝及趾背伸力下降(腰5小腿前外側(cè)足內(nèi)側(cè),踝趾背伸不能);骶1:外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退,趾及足跖屈力下降,踝反射減弱或消失。(骶1外踝足外側(cè),趾及跖屈踝不能)(會(huì)陰部麻木,排便、排尿無(wú)力等馬尾綜合征)。體征(3)椎旁有局限性叩擊痛。(4)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。CT對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。鑒別:腰椎管狹窄癥:以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn),常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。非手術(shù)治療:80%治愈。目的是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退,從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。①年輕、初次;②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無(wú)椎管狹窄者。
頸椎?。菏侵割i椎間盤(pán)退行性變,及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主,尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。(1)神經(jīng)根型:最多,因頸神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺(jué)障礙(手和前臂癥狀),神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。 (2)脊髓型:脊髓受壓產(chǎn)生的癥狀和體征。①運(yùn)動(dòng)障礙(無(wú)力)。②肢體麻木。③共濟(jì)失調(diào)。④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。⑤反射障礙,即病理反射(+)。 (3)交感神經(jīng)型:反射性地刺激頸部交感神經(jīng)癥狀。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或抑制癥狀。(4)椎動(dòng)脈型:壓迫或刺激椎動(dòng)脈,影響腦的血供。①眩暈;②頭痛;③視覺(jué)障礙④猝倒;⑤其他的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或精神障礙。(5)混合型。(神經(jīng)根手前臂壓頭,脊髓運(yùn)動(dòng)乏力,交感興奮抑制,椎動(dòng)脈腦)頜枕帶牽引:適用于脊髓型以外的各型頸椎病。手術(shù)入路:分前路切除椎間盤(pán)及后路切除椎板減壓。
骨與關(guān)節(jié)感染:
化膿性感染:
急性血源性骨髓炎:金葡,膿毒敗血癥,好發(fā)長(zhǎng)骨干骺端,兒童多見(jiàn),好發(fā)于脛骨上段和股骨下段,病理骨質(zhì)破壞與死骨形成,后期有新生骨,成為骨性包殼。高熱膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯。局部膿腫分層穿刺。99m锝48小時(shí)可陽(yáng)性,14天內(nèi)X線無(wú)異常??股刂委煟罕仨?天內(nèi)針對(duì)革陽(yáng)球菌+廣譜抗生素。有效至少連續(xù)使用3周。有鉆孔引流和開(kāi)窗減壓兩種,引流管留置3周。
化膿性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染,多見(jiàn)兒童,好發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)。金葡菌。病理過(guò)程:漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。中毒的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛。(1)早期足量全身使用抗生素(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素(3)關(guān)節(jié)腔灌洗(4)關(guān)節(jié)切開(kāi)引流。(5)功能鍛煉:3 周后作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹,間隙增寬,骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象(骨質(zhì)疏松)。稍晚可有骨質(zhì)脫鈣,因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄,晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等。
慢性骨髓炎:死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。經(jīng)久不愈的潰瘍,X線早期有蟲(chóng)蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏,完全孤立的死骨片。手術(shù)治療為主。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核:
脊髓結(jié)核:90%繼發(fā)于肺結(jié)核,局限沒(méi)有紅、熱稱冷膿腫或寒性膿腫。X線診斷非常重要,軟組織內(nèi)有膿腫陰影。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則:脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高,腰椎結(jié)核發(fā)病率最高。(2)疼痛:胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛。(3)壓痛及叩痛。(4)活動(dòng)受限和畸形:拾物試驗(yàn)陽(yáng)性;脊柱后凸最常見(jiàn)。(5)寒性膿腫。X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞(椎間盤(pán)破壞),椎間盤(pán)受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄,并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí),在側(cè)位X線片上可見(jiàn)氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí),見(jiàn)椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí),可見(jiàn)到腰大肌膿腫陰影。3.治療:(1)非手術(shù)療法:病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息。(2)手術(shù)療法:術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上,術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療 6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種:①切開(kāi)排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。
髖關(guān)節(jié)結(jié)核:兒童多見(jiàn),單側(cè)性的居多。早期癥狀為疼痛。小兒夜啼。兒童常訴膝部疼痛,出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫,股骨頭壞死時(shí)通常會(huì)形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。(1)“4”字試驗(yàn):本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)。 (2)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn):常見(jiàn)于骶髂關(guān)節(jié)疾患。(3)托馬斯征()。
骨腫瘤:良性:沒(méi)有疼痛,除(骨樣骨瘤),病理性骨折少見(jiàn),除骨囊腫。惡性骨腫瘤的特點(diǎn):血清堿性磷酸酶升高多見(jiàn)于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。瘤樣病損:(1)骨囊腫:為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損,多病理性骨折。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的干骺端。X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū),骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。非手術(shù)治療主要為甲基強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射,骨折后自愈。(2)動(dòng)脈瘤性骨囊腫:為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長(zhǎng)的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年,好發(fā)部位為長(zhǎng)骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū),界清,內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。(4)骨纖維異樣增殖癥:是以骨纖維變性為特征的骨病,也稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。血生化檢查正常。X線顯示受累處膨脹變粗,皮質(zhì)骨變薄,髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃狀,界清。臨床表現(xiàn): (1)骨軟骨瘤:骨疣,1%可惡變,壓迫周?chē)M織。(2)骨巨細(xì)胞瘤:起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤,屬潛在惡性。Ⅰ級(jí):多核巨細(xì)胞多;Ⅱ級(jí):多核巨細(xì)胞數(shù)量減少;Ⅲ級(jí):多核巨細(xì)胞數(shù)量很少。呈肥皂泡樣改變。(3)骨肉瘤:是高度惡性的骨腫瘤,臨床:疼痛,腫瘤的血管豐富,肺轉(zhuǎn)移高。X線Codman三角; “日光射線”征象。乳癌最多骨轉(zhuǎn)移。
尿石癥:
概述:代謝因素:甲狀旁腺功能亢進(jìn):高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。尿酸結(jié)石:酸性環(huán)境,X線片不顯影(陰性結(jié)石)。
輸尿管左髂總,右髂外,長(zhǎng)江大橋是睪丸與子宮動(dòng)脈及輸精管,滔滔江水是輸尿管(尿是水在下)血管→輸尿管→神經(jīng)→腰大肌。上腹下叢分左右腹下神經(jīng)進(jìn)入盆腔加入下腹下叢總稱盆叢。
上尿路結(jié)石:(輸尿管開(kāi)口以上的尿路)腎、輸尿管結(jié)石,最常見(jiàn)的草酸鈣結(jié)石。腎絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛。腹平片+靜脈腎盂造影 (KUB+IVP)。排石≤0.6cm,堿化尿液溶石(尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石)。體外沖擊波碎石:腎盂結(jié)石,≤2.5cm。禁忌癥:輸尿管狹窄、梗阻。雙側(cè)結(jié)石的處理原則:先輸尿管再腎,輸尿管先難后易,腎先易后難。下尿路結(jié)石:(輸尿管以下的部分):膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。尿酸結(jié)石。膀胱刺激癥狀、排尿中斷、變換體位排尿。
尿三杯試驗(yàn):1.膿絲2.清晰3.彌漫膿液(尿道炎、前列腺炎、精囊炎)。出血:初期血尿(尿道或膀胱頸);終末血尿(膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道)全程血尿:(膀胱頸以上)。
急性前尿道炎、亞急性或慢性尿道炎1膿
3膿后尿道泌尿系感染
膿3前列腺炎、精囊炎
膿13尿道炎、前列腺炎、精囊炎
有1就有尿道炎,以3膿后尿道為界前面前尿道,后面前列腺。
泌尿系平片KUB:包括腎臟、輸尿管、膀胱。靜脈尿路造影IVU:排泄性尿路造影,是定性定位定量的確診方法。逆行腎盂造影RP:IVU的補(bǔ)充,輸尿管導(dǎo)管注入空氣作為對(duì)比劑,通過(guò)提高影像的反差來(lái)顯示X線透光結(jié)石。
泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤:
最常見(jiàn)的腫瘤:膀胱癌。
腎癌:腎實(shí)質(zhì)腫瘤、腎小管上皮發(fā)生,透明細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移:首先到腎蒂淋巴結(jié)。血尿、疼痛、腫塊。血尿:腫瘤侵犯腎盂腎盞,間歇全程肉眼血尿。精索靜脈曲張,左側(cè)常見(jiàn),平臥不消失。CT:重要的診斷依據(jù):與腎囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別。根治性腎切除術(shù),轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌癥,對(duì)放化療不敏感。
腎母細(xì)胞瘤(腎胚胎瘤、Wilms瘤):嬰幼兒(≤5歲)最常見(jiàn)腹部腫瘤。上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤,虛弱嬰幼兒腹部進(jìn)行性增大腫塊。
移行上皮腫瘤(尿路上皮腫瘤):腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌。特點(diǎn):40歲以上,全程無(wú)痛性肉眼血尿。最常見(jiàn)的:膀胱癌。
膀胱癌:病理:上皮腫瘤:移行細(xì)胞癌,非上皮腫瘤:橫紋肌肉瘤(嬰幼兒最常見(jiàn))。好發(fā)側(cè)壁和后壁,淋巴轉(zhuǎn)移。2.細(xì)胞分化程度(Ⅰ級(jí)分化良好、 Ⅱ、Ⅲ級(jí)分化不良)。4.浸潤(rùn)深度:原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta;限于固有層內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4。(原位、無(wú)浸潤(rùn)、固有層、淺肌層、深肌層、前列腺)膀胱鏡:明確診斷。TUR-BT:最常用的治療手段,90%,分化好的T2。膀胱全切尿流改道:分化不好多發(fā)T1、分化不好較大T1,分化不好T2、較大T2。TUR-BT術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā):膀胱灌注化。
腎盂輸尿管癌:移行上皮癌,腎盂輸尿管充盈缺損,低回聲占位,膀胱鏡:除外膀胱伴隨腫瘤。見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴血。治療:腎輸尿管全長(zhǎng)切除、膀胱袖狀切除(輸尿管口部位膀胱壁切除)。
前列腺癌:腺癌,主要發(fā)生在前列腺外周帶,多為雄激素依賴性。前列腺特異性抗原PSA(≤4ng/ml)。確診:B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。骨轉(zhuǎn)移。內(nèi)分泌治療:手術(shù)去勢(shì):睪丸切除術(shù)。雄激素受體拮抗劑。前列腺癌一般發(fā)展比較緩慢,局限性腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶且細(xì)胞分化好的1期癌可觀察等待不予處理;對(duì)于局限于前列腺內(nèi)的2期癌可行根治術(shù);3期、4期發(fā)生轉(zhuǎn)移,應(yīng)以內(nèi)分泌治療為主,可行睪丸切除術(shù),必要時(shí)配合抗雄性激素制劑治療。
睪丸腫瘤:最常見(jiàn)生殖細(xì)胞腫瘤,轉(zhuǎn)移:淋巴轉(zhuǎn)移重要,首先到腎蒂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。年青人,20~30歲,最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤。(無(wú)痛)睪丸腫大,有沉重感。治療:純精原細(xì)胞瘤:根治性睪丸切除+腹膜后放療+化療(有腹膜后淋巴結(jié)腫大)。非精原細(xì)胞瘤:根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+化療。
泌尿系統(tǒng)梗阻:良性前列腺增生,腎積水、腎萎縮、腎功能損害。
良性前列腺增生(BPH):發(fā)生在前列腺移行帶,早期尿頻,進(jìn)行性排尿困難。并發(fā)癥:急、慢性尿潴留,膀胱結(jié)石,腎功能不全。鑒別診斷:前列腺癌。手術(shù)治療:指征:長(zhǎng)期藥物治療效果不好,殘余尿多≥60ml,發(fā)生過(guò)尿潴留,反復(fù)泌尿系感染,反復(fù)血尿(除外尿路上皮腫瘤),伴有膀胱結(jié)石。方式:TURP:經(jīng)尿道前列腺電切術(shù):首選。
前列腺增生癥:移行區(qū),尿道,中央?yún)^(qū),外周區(qū)。早期夜尿多,中期進(jìn)行性排尿困難,晚期尿潴留充盈性尿失禁。6.飲酒而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時(shí)急性尿潴留;7.前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血,破裂后可引起血尿。50歲α腎上腺素能受體。雄心毒、環(huán)心、丙咪嗪心。
泌尿系統(tǒng)損傷:
最常見(jiàn)的是男性尿道損傷。
腎損傷:閉合性為主,腎挫傷最常見(jiàn),血尿,保守:絕對(duì)臥床2~4周,2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。腎挫傷僅腎實(shí)質(zhì)裂傷,腎部分裂傷腎被膜完整。
前尿道損傷:球尿道損傷最常見(jiàn),騎跨傷。尿道流血、不能排尿、排尿困難。尿外滲:陰莖。試插尿管:成功,留置2周。不成功:恥骨上膀胱造瘺。不成功且血腫重:手術(shù)血腫清除,尿道端端吻合。后尿道損傷:膜尿道最常見(jiàn),骨盆骨折(骨盆膜后)。尿外滲:恥骨后間隙和膀胱周?chē)g隙。休克、不能排尿。試插尿管:成功,留置3~4周,不成功:恥骨上膀胱造瘺,尿道會(huì)師術(shù)。尿道損傷后的病理變化:損傷期、炎癥期、狹窄期,都是3。
泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核:病變?cè)谏厦?腎),癥狀在下面(膀胱)。1.一側(cè)腎結(jié)核,對(duì)側(cè)腎積水。2.腎自截。3.攣縮膀胱:膀胱容量 ≤50ml,尿頻更重。慢性膀胱刺激癥狀:尿頻最早。終末血尿。尿找結(jié)核菌陽(yáng)性:重要的確診檢查。KUB+IVP:了解患腎形態(tài)和功能及對(duì)側(cè)腎臟情況,典型表現(xiàn),協(xié)助診斷并決定治療。治療:腎切除術(shù):腎病變嚴(yán)重,廣泛破壞,無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎功能正常。腎造瘺術(shù):一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎積水,尿毒癥,先行積水側(cè)腎造瘺,改善腎功,再進(jìn)一步治療。膀胱擴(kuò)大術(shù):結(jié)核治療穩(wěn)定,無(wú)腎積水、尿道狹窄、前列腺結(jié)核。
泌尿、男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾?。?/P>
隱睪或睪丸下降不全:一、隱睪或睪丸下降不全:最常見(jiàn)男生殖系畸形1.診斷:陰囊內(nèi)無(wú)睪丸。2.治療:早發(fā)現(xiàn)早治療:1歲以內(nèi)激素治療。兩歲以內(nèi),手術(shù)治療:睪丸下降固定術(shù)。發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)大:必要時(shí)切除。二、尿道下裂:常伴陰莖向腹側(cè)彎曲。3.治療:學(xué)齡前,矯正彎曲、尿道成型。三、精索靜脈曲張:左側(cè)多見(jiàn):①成直角注入左腎靜脈;②位于乙狀結(jié)腸后回流受壓;③入口靜脈瓣發(fā)育不全;④靜脈壁平滑肌或彈力纖維薄弱。成年人要除外腎癌:平臥不消失。2.表現(xiàn):隱囊墜脹,隱囊內(nèi)觸及迂曲擴(kuò)張的靜脈。體檢:Valsalva試驗(yàn):站立屏氣。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。四、鞘膜積液:1.分型:睪丸鞘膜積液 (摸不到睪丸)、精索鞘膜積液(摸得到睪丸)、睪丸精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液(平臥可消失)2.診斷:陰囊腫大,透光試驗(yàn)陽(yáng)性。交通性鞘膜積液平臥可以消失。3.治療:鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。
顱內(nèi)壓增高:顱內(nèi)壓正常值:成人為0.7~2.0kPa(70~200mmH2O),兒童0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)。顱內(nèi)占位:腫瘤、血腫、膿腫、炎性肉芽腫及寄生蟲(chóng)病變。(1)頭痛:最常見(jiàn)(2)嘔吐:呈噴射性(3)視神經(jīng)乳頭水腫(中央凹陷消失)。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。視神經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的可靠依據(jù)。急性顱內(nèi)壓增高時(shí)早期生命體征改變?yōu)?庫(kù)欣)Cushing:以升高動(dòng)脈壓,并伴心律減慢,心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)叫全身血管加壓反應(yīng)。心跳和脈搏變慢,血壓升高,脈壓增大。顱高壓所致顱神經(jīng)麻痹是外展神經(jīng)出現(xiàn)眼內(nèi)斜視。腰穿(LP)禁忌證:① 感染。②出血性疾?、?腦膿腫所致高顱壓④后顱窩腫瘤⑤LP前應(yīng)確定中線移位和實(shí)質(zhì)損傷情況。⑥有視盤(pán)水腫時(shí)不作LP。慢性顱內(nèi)壓增高X線:顱縫增寬、腦回壓跡增多加深、枕大孔擴(kuò)大、蛛網(wǎng)膜粒壓跡擴(kuò)大增深。顱內(nèi)壓增高的處理:避免用力排便及高位灌腸。過(guò)度換氣:二氧化碳分壓25~30mmHg時(shí)引起血管收縮,減少腦血流量,迅速減少顱內(nèi)的血流量。
瞳孔變化:
傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)光反射遲鈍或消失,伴對(duì)側(cè)偏癱與昏迷,腦疝;
傷后一側(cè)瞳孔立即散大,直接或間接光反射消失,多為原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷或中腦損傷。前者伴有顱底骨折,后者伴深昏迷與對(duì)側(cè)偏癱。
傷后雙側(cè)瞳孔不等大,時(shí)大時(shí)小,伴去大腦強(qiáng)直,見(jiàn)于腦干損傷;晚期雙瞳孔散大固定,伴深昏迷,表示腦疝所致繼發(fā)性腦干損傷。
雙側(cè)瞳孔縮小,多為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動(dòng)眼神經(jīng);雙側(cè)瞳孔極度縮小伴昏迷,是橋腦損傷。
傷后一側(cè)瞳孔立即散大,直接對(duì)光反射消失間接對(duì)光反射存在伴視力障礙,多為原發(fā)性視神經(jīng)損傷。
腦 疝:顱內(nèi)各分腔壓力不均是引起腦疝的根本條件。腦疝形成原因:顱內(nèi)腫瘤:幕上占位病變(顳葉腫瘤)引起小腦幕切跡疝;后顱窩占位易引起小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)(顳葉幕上切跡,枕后扁桃體)。硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。硬腦膜(大腦鐮:深入大腦縱裂內(nèi)。小腦幕:深入大腦橫裂內(nèi))。腦疝種類: (1)小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝):幕上占位病變,顳葉的溝回或海馬旁回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下。(2)小腦扁桃體疝(枕大孔疝)后顱窩占位病變,小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。(3)大腦鐮下疝(扣帶回疝) 指一側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)?cè)移位。小腦幕切跡疝:中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管受壓。腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。枕骨大孔疝:壓迫前方的延髓呼吸中樞,突然出現(xiàn)的呼吸驟停,意識(shí)障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。
顱腦損傷:1.皮層2.皮下層:皮下血腫。3.帽狀腱膜層:帽狀腱膜下血腫。4.腱膜下層5.骨膜層:骨膜下血腫。頭皮下血腫局限,張力高,觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動(dòng)感,邊界跨越顱骨骨縫。骨膜下血腫:邊界不跨越骨縫,早期冷敷,忌強(qiáng)力加壓包扎。
顱骨損傷:
顱蓋骨線狀骨折診斷: 顱蓋部的線狀骨折發(fā)生率最高,主要靠顱骨X線攝片確診。
顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理:顱前熊貓眼。顱中面聽(tīng)(78)耳漏搏動(dòng)性突眼。顱中窩骨折最易損傷的神經(jīng)。面癱(鼻唇溝變淺)。避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。顱后乳突皮下瘀斑Battle斑。
腦損傷:
腦震蕩診斷及治療:三無(wú)(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。(5)腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。(6)CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn):1.長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙,昏迷原因主要是廣泛的軸索損害,使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系,往往沒(méi)有廣泛的腦皮層損傷。4.CT可見(jiàn)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊及三腦室周?chē)卸鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。腦挫裂傷臨床表現(xiàn):腦挫裂傷是指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷,病理為軟膜、血管和腦組織破裂,伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。好發(fā)于額極、顳極及其底面。(1)意識(shí)障礙:持續(xù)半小時(shí)以上。(4)腦膜刺激征陽(yáng)性、腰穿腦脊液呈血性。(6)CT顯示病灶為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度影及周?chē)X水腫。腦干損傷臨床表現(xiàn):輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。1.傷后立即昏迷2.瞳孔不等大3.眼球:雙眼球固定。4.去大腦強(qiáng)直。
原發(fā)性腦干損傷:
顱內(nèi)血腫:中間清醒,脈搏減慢,呼吸深而慢。其他都是高。Ⅲ多見(jiàn)。
顱底骨折:逐漸出現(xiàn)眶周或耳后乳突、枕后皮下或咽后粘膜或眼球結(jié)膜出血瘀斑;出血和腦脊液耳鼻漏;顱神經(jīng)損傷;顱底線形骨折30%顯影。處理:不堵不沖不腰穿,頭高位,避免各種引起鼻腔內(nèi)壓力增高的因素,3-7天自行停止,1個(gè)月才考慮手術(shù)。
顱內(nèi)血腫:
硬腦膜外血腫形成機(jī)制:硬膜外血腫多位于顱蓋部。成人幕上20ml,幕下10ml即有可能形成腦疝。腦膜中動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)。
硬膜外血腫:多在著力點(diǎn)或骨折線附近,中間清醒期,占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形,內(nèi)板下凸透鏡樣高密度影。硬膜下及腦內(nèi)血腫:多在對(duì)沖部位,進(jìn)行性意識(shí)障礙,硬膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影:硬膜下血腫占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈新月形或半月形、腦內(nèi)血腫占位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。2.慢性硬膜下血腫:傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證:(1)意識(shí)障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。(2)(270mmH20)以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。(3)有局灶性腦損害體征。(4)血腫較大(幕上>40ml,幕下>10ml)。(5)腦室、腦池明顯受壓,中線結(jié)構(gòu)明顯移位 (>1cm)。(6)在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化。
Glasgow昏迷評(píng)分:睜眼反應(yīng)4言語(yǔ)反應(yīng)5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6.(睜眼說(shuō)瞎話的運(yùn)動(dòng)員456號(hào))。意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個(gè)階段。模糊呼之能應(yīng),淺昏迷知道疼,昏迷不知道疼。13~15分者為輕度;9~12分者為中度(貓歷532);3~8分者為重度顱腦損傷。
顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾?。?/P>
高血壓腦內(nèi)血腫:(1)外側(cè)型,位于內(nèi)囊的外側(cè)(大腦皮質(zhì)下及殼核);(2)內(nèi)側(cè)型,位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)(丘腦、腦干);(3)小腦型,位于小腦半球。(1)外側(cè)型及小腦型出血密切觀察,手術(shù)治療。(2)內(nèi)側(cè)型出血及病情Ⅲ級(jí)者等死。蛛網(wǎng)膜下腔出血:(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂,血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形。(1)出血癥狀:腦膜刺激征(頸部抵抗,克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽(yáng)性)明顯。(2)顱神經(jīng)損害:以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn)。(3)偏癱。(4)視力視野障礙:玻璃體膜下片塊狀出血,發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn),這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。一般不腰穿檢查。腦血管造影對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,是確診的必須手段。
BaCha足心足背,Oppen滑,Gordon捏,Conda壓;霍夫陣攣病理征。腦膜刺激頸強(qiáng),克尼格抬腿,布魯斯抬頭。拉塞哥坐骨N。
1、肱骨髁上骨折
肱髁上折多兒童、伸屈兩型前者眾。 后上前下斜折線、尺撓側(cè)偏兩端重。 側(cè)觀肘部呈靴形,但與肘脫實(shí)不同。 牽引反旋再橫擠,端提屈肘骨合攏。屈肘固定三四周,末端血運(yùn)防不通。 屈型移位側(cè)觀反,手法復(fù)位亦不同。
2、骨折需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定指證:
畸神不入關(guān),陳手放血多
解釋:畸形愈合,合并神經(jīng)損傷,不穩(wěn)定骨折,骨折斷端內(nèi)有軟組織嵌入,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,陳舊性骨折,手法復(fù)位失敗,開(kāi)放性骨折,合并血管損傷,多發(fā)性骨折.
3、頸椎病速記口訣
脊髓型
下肢先緊麻 走路如踩花 胸腹如束帶 手麻握力差 反射均亢進(jìn) 病理征有倆[Hoffmann.Babinski]
神經(jīng)根型
頸臂疼、睡不成 咳嗽、噴嚏能加重 頸手活動(dòng)差 壓頭臂從要牽拉 麻木、感覺(jué)反射要檢查
椎動(dòng)脈型
頭痛、頭暈易猝倒 肢體疼麻神智清 惡心、嘔吐也常見(jiàn) 耳鳴、視物也不清 動(dòng)脈照影診斷明
交感神經(jīng)型
偏頭痛、枕后痛、視物不清眼發(fā)病 面麻耳聾聽(tīng)力差
第一單元 神經(jīng)病概論
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):[運(yùn)動(dòng)的分類]1.隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體系統(tǒng)的功能。2.不隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體外系統(tǒng)與小腦系統(tǒng)的功能。[運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成]中樞部分 (運(yùn)動(dòng)皮質(zhì))傳導(dǎo)部分(運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束)周?chē)糠?效應(yīng)器)。(一)中樞部分:人體各部在中央前回的代表區(qū)特點(diǎn):1.交叉性;2.倒置人形,精細(xì)分野;3.軀體運(yùn)動(dòng)代表區(qū)范圍大小與運(yùn)動(dòng)精細(xì)和復(fù)雜程度相關(guān)。(二)傳導(dǎo)部分:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回巨錐體細(xì)胞(貝茨細(xì)胞),其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束(合稱錐體束)。二者分別經(jīng)過(guò)內(nèi)囊后肢和膝部下行。皮質(zhì)脊髓束大部分交叉至對(duì)側(cè),形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束,支配脊髓前角細(xì)胞。小部分纖維不交叉而直接下行,形成皮質(zhì)脊髓前束,終止于脊髓前角。皮質(zhì)延髓束在腦干各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的平面上交叉至對(duì)側(cè),終止于各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。除面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核外 (面核下,舌核外),其他腦神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體(Betz)細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞和腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突,是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后共同通路。
按癱瘓性質(zhì):中樞性癱瘓(痙攣性癱瘓)周?chē)园c瘓(弛緩性癱瘓)
臨床特點(diǎn) |
痙攣性癱瘓 |
弛緩性癱瘓 |
癱瘓分布 |
范圍較廣,偏癱、單癱和截癱 |
范圍局限,以肌群為主 |
肌張力 |
增高,呈痙攣性癱瘓 |
降低,呈遲緩性癱瘓 |
反射 |
腱反射亢進(jìn),淺反射消失 |
腱反射減低或消失,淺反射消失 |
病理反射 |
陽(yáng)性 |
陰性 |
肌萎縮 |
無(wú),可有輕度廢用性萎縮 |
顯著,且早期出現(xiàn) |
肌電圖 |
無(wú)失神經(jīng)電位 |
有失神經(jīng)電位 |
上運(yùn)動(dòng),皮質(zhì),錐體束,肌高腱亢病理陽(yáng)性。
[運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷] (一)中樞性癱瘓:1.皮質(zhì):?jiǎn)伟c。當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí),對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位出現(xiàn)局限性抽搐(常為陣攣性)。2.內(nèi)囊:錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中,引起對(duì)側(cè)比較完全的偏癱,即對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱和肢體癱瘓,常合并對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和偏盲,稱為“三偏”征。3.腦干:交叉性癱瘓。即一側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。雙側(cè)延髓病變稱真性球麻痹,有咽反射消失,舌肌萎縮、纖顫,下頜反射無(wú)改變。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變稱假性球麻痹,特征是咽反射存在,下頜反射亢進(jìn),無(wú)舌肌萎縮及纖顫。4.脊髓:橫貫性損害可累及本平面脊髓前角細(xì)胞和雙側(cè)錐體束,故高頸髓(頸1~4)病損,產(chǎn)生四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱,常伴呼吸肌障礙。頸膨大(頸5~胸2)病損產(chǎn)生上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。胸髓病損產(chǎn)生雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。腰膨大病損(腰 1~骶2)產(chǎn)生雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓半橫斷綜合征(Brown-Sequard綜合征)。(二)周?chē)园c瘓:1.腦神經(jīng)核:所支配的腦神經(jīng)呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。2.脊髓前角:弛緩性癱瘓,癱瘓呈節(jié)段型分布,無(wú)感覺(jué)障礙。3.前根:節(jié)段型分布的弛緩性癱瘓。 4.神經(jīng)叢:常引起一個(gè)肢體多數(shù)周?chē)窠?jīng)癱瘓和感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)功能障礙。5.周?chē)窠?jīng):弛緩性癱瘓,伴有疼痛、感覺(jué)缺失與自主神經(jīng)功能障礙。6.脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié)):不累及錐體束,無(wú)下肢癱瘓,僅有肛門(mén)周?chē)蜁?huì)陰部皮膚感覺(jué)缺失,呈鞍狀分布,可出現(xiàn)分離性感覺(jué)障礙,性功能障礙和大小便功能障礙。7.馬尾神經(jīng)根:下肢周?chē)园c瘓,可為單側(cè)或不對(duì)稱,有根痛,大小便功能障礙后期出現(xiàn)。
錐體外系概念:除了錐體系以外,所有與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系,小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成部分。錐體外系包括基底節(jié)(豆?fàn)詈思拔矤詈?caudate) 、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)?!惧F體外系】錐體系以外的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路,協(xié)助錐體系更好地完成隨意運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn):發(fā)生古老。多次中繼,聯(lián)系復(fù)雜,形成若干反饋通路。功能:調(diào)節(jié)肌張力。自動(dòng)維持(調(diào)節(jié))整體姿勢(shì)(完成無(wú)意識(shí)習(xí)慣性動(dòng)作)。配合錐體系,協(xié)調(diào)肌群運(yùn)動(dòng),糾正隨意運(yùn)動(dòng)的誤差,確保精細(xì)動(dòng)作的完。錐體外系可分為1.皮質(zhì)-紋體-蒼白球系2.皮質(zhì)-腦橋-小腦系。臨床表現(xiàn):肌張力變化(增強(qiáng)、減低和游走性增強(qiáng)及減低)不自主運(yùn)動(dòng)(舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(迅速多變,沒(méi)有目的,沒(méi)有規(guī)律,不對(duì)稱,大小運(yùn)動(dòng)不一樣)、手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫等)不自主運(yùn)動(dòng)的類型:肌強(qiáng)直:1.靜止性震顫2.舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(迅速多變,沒(méi)有目的,沒(méi)有規(guī)律,不對(duì)稱,大小運(yùn)動(dòng)不一樣)3.手足徐動(dòng)癥(或稱指劃動(dòng)作)4.扭轉(zhuǎn)痙攣(或稱變形性肌張力障礙)5.偏身投擲運(yùn)動(dòng)6.抽動(dòng)癥。
【小腦核】包埋在小腦髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán),包括:齒狀核、栓狀核、球狀核、頂核。
小腦病變最重要的癥狀是共濟(jì)失調(diào)。小腦蚓部損害:軀干及兩下肢的共濟(jì)失調(diào),病人站立不穩(wěn),行走時(shí)兩腳分開(kāi)較寬,搖晃不定,步態(tài)蹣跚,狀如醉漢,故又稱醉漢步態(tài)或共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)。小腦半球損害:病人的頭及身體可偏向病側(cè),行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn),易向病側(cè)歪斜或傾倒,同側(cè)上、下肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。
感覺(jué)系統(tǒng):所有感覺(jué)傳導(dǎo)束皆由三級(jí)神經(jīng)元組成:第一級(jí)神經(jīng)元:假單極細(xì)胞。第二級(jí)神經(jīng)元:脊髓或腦干。(1)痛覺(jué)、溫度覺(jué)→脊髓后角細(xì)胞。 (2)粗糙觸覺(jué)→脊髓后角細(xì)胞。(3)精細(xì)觸覺(jué)、深感覺(jué)→延髓的薄束核與楔束核。第三級(jí)神經(jīng)元:丘腦。皮膚感覺(jué)的節(jié)段性感覺(jué)支配:上肢的橈側(cè)為頸5~7,前臂及手的尺側(cè)為頸8及胸1,上臂內(nèi)側(cè)為胸2,乳頭平面為胸4,臍平面為胸10,腹股溝平面為胸12及腰1支配。股前為腰1~3,小腿前面為腰4~5,足底、小腿及股后為骶1~2,肛周鞍區(qū)為骶3~5。髓內(nèi)痛、溫覺(jué)神經(jīng)纖維自內(nèi)向外的排列為頸、胸、腰、骶。髓內(nèi)深感覺(jué)傳導(dǎo)束的層次排列:自內(nèi)向外的排列為骶、腰、胸、頸。
感覺(jué)障礙的定位診斷:1.周?chē)窠?jīng)損害綜合征:手套2.后根損害綜合征:同側(cè)節(jié)段性感覺(jué)障礙3.灰質(zhì)前連合損害綜合征:對(duì)稱節(jié)段性感覺(jué)障礙4. 脊髓半橫斷綜合征:同側(cè)深感覺(jué),對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙5.丘腦綜合征6.內(nèi)囊綜合征:完全性對(duì)側(cè)。(周?chē)痔?,后根?jié)段,聯(lián)合對(duì)稱,脊髓半橫斷同側(cè)深對(duì)側(cè)淺,內(nèi)囊對(duì)側(cè)全)
反 射:深反射:肱二頭肌反射:頸髓5~6。肱三頭肌反射:頸髓6~7。膝腱反射:腰髓2~4。跟腱反射:腰髓5~骶髓2。2.病理反射:中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束時(shí)才出現(xiàn)的異常反射。足部:Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征。手部:Hoffmann征??诓浚何狈瓷?、掌頦反射。1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。2.深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。3.病理反射是最重要的錐體束受損的體征。
兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小,可見(jiàn)于腦橋出血。
舌咽后1/3。
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第二單元 周?chē)窠?jīng)病
特發(fā)性面神經(jīng)麻痹:周?chē)窠?jīng)系包括腦和脊髓以外的由神經(jīng)細(xì)胞體和神經(jīng)纖維所組成。1.面神經(jīng)炎:特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,又稱面神經(jīng)炎或Bell麻痹,是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周?chē)悦姘c。臨床表現(xiàn):表現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓:額紋消失,不能皺額蹙眉,眼裂變大,眼瞼不能閉合或閉合不全,閉眼時(shí)癱瘓側(cè)眼球向上方轉(zhuǎn)動(dòng),顯露白色鞏膜,稱Bell征;患側(cè)鼻唇溝變淺,口角下垂,示齒時(shí)口角歪向健側(cè);口輪匝肌癱瘓使鼓氣和吹口哨時(shí)漏氣;頰肌癱瘓使食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。2.三叉神經(jīng)痛:是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇痛。輕觸即可誘發(fā),稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。3.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病:又稱吉蘭-巴雷綜合征(GBS),是以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周?chē)馨图?xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。最常見(jiàn)為空腸彎曲菌感染,約占30%。機(jī)制是由于病原體某些組分與周?chē)窠?jīng)組分相似,機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別,產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體,并針對(duì)周?chē)窠?jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答,引起周?chē)窠?jīng)髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn))。所有類型GBS均為單相病程,多于發(fā)病4周時(shí)肌力開(kāi)始恢復(fù)。腦脊液檢查:蛋白-細(xì)胞分離,即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常,為本病的特征之一。Fisher綜合征:被認(rèn)為是GBS的變異型,表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。1.診斷:根據(jù)病前1~4周有感染史,急性或亞急性起病,四肢對(duì)稱性、弛緩性癱,可有感覺(jué)異常、末梢型感覺(jué)障礙、腦神經(jīng)受累,常有CSF蛋白-細(xì)胞分離,早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)及波幅正常等電生理改變。皮質(zhì)類固醇治療無(wú)效,并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。
第三單元 脊髓疾病
脊髓疾?。骸窈笏鳎簝?nèi)→外:Sacral→Lumber→Thoracic→Cervical●側(cè)索:外→內(nèi) S→L→T→C。臨床定位意義:髓外病變:從下→上發(fā)展。髓內(nèi)病變:從上→下發(fā)展。
急性脊髓炎:又稱急性橫貫性脊髓炎,是非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死,導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害。三大臨床特點(diǎn):病損水平以下的肢體癱瘓;傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙;以膀胱、直腸功能障礙為主的自主神經(jīng)功能障礙。病 理:胸髓(T3-5)最常見(jiàn)。輔助檢查:1.腰穿:壓頸試驗(yàn)通暢。壓力正常,外觀無(wú)色透明,細(xì)胞數(shù)、蛋白正?;蜉p度增高,淋巴細(xì)胞為主,糖、氯化物正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗,病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶,呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào),強(qiáng)度不均,可有融合。脊柱結(jié)核脊柱X線可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。脊髓壓迫癥::①根痛期:神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀。②脊髓部分受壓期:表現(xiàn)脊髓半切綜合征。③完全受壓期:出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。3.髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外的定位診斷:(1)髓內(nèi)病變:根痛少見(jiàn),癥狀常為雙側(cè)性。感覺(jué)障礙自病變節(jié)段開(kāi)始呈下行性發(fā)展(呈離心性),常為分離性感覺(jué)障礙,有馬鞍回避;括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴(yán)重。椎管梗阻出現(xiàn)較晚,常不完全,CSF蛋白含量增加多不明顯。(2)髓外硬膜內(nèi)病變:神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),病程進(jìn)展緩慢。脊髓損害自一側(cè)開(kāi)始,由脊髓部分壓迫、脊髓半切損害逐漸發(fā)展為橫貫性損害。感覺(jué)障礙自足開(kāi)始呈上行性發(fā)展(呈向心性),括約肌障礙出現(xiàn)較晚,椎管梗阻較早而完全,CSF蛋白明顯增高。MRI可清晰顯示占位性病變部位及大小。(3)髓外硬膜外病變:可有神經(jīng)根刺激癥狀,但更多見(jiàn)局部脊膜刺激癥狀。脊髓壓迫性損害癥狀出現(xiàn)較晚。感覺(jué)障礙亦呈上行性發(fā)展(呈向心性),括約肌障礙出現(xiàn)較晚,CSF蛋白增高不明顯。 4.定性診斷:一般髓內(nèi)或髓外硬膜內(nèi)病變以腫瘤最常見(jiàn)。髓外硬膜外壓迫多為椎間盤(pán)脫出癥;急性壓迫多為外傷、硬膜外膿腫。外傷性硬膜外血腫癥狀、體征進(jìn)展迅速,膿腫常伴有炎癥特征;轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展較快,根痛及骨質(zhì)破壞明顯。
第四單元 腦血管疾病
左、右頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。Willis環(huán)。腦血管病分類:缺血和出血。
1.短暫性腦缺血發(fā)作:(TIA)是由于局部腦組織一過(guò)性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù),但可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)):1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:(1)常見(jiàn)癥狀:對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱。(2)特征性癥狀:①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA:(1)常見(jiàn)癥狀:眩暈、平衡失調(diào),大多數(shù)不伴有耳鳴。(2)特征性癥狀:①跌倒發(fā)作:下肢突然失去張力而跌倒,無(wú)意識(shí)喪失。②短暫性全面性遺忘癥 (TGA):發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失,病人對(duì)此有自知力。③雙眼視力障礙發(fā)作:引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。已明確指出不屬于TIA的癥狀有:(1)不伴有后循環(huán) (椎-基底動(dòng)脈系)障礙其他體征的意識(shí)喪失。(2)強(qiáng)直性及/或陣攣性痙攣發(fā)作。(3)軀體多處持續(xù)進(jìn)展性癥狀。(4)閃光暗點(diǎn)。鑒別:1.部分性癲癇:肢體抽搐,而非肢體無(wú)力。2.梅尼埃?。撼掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng),眼球震顫。治療:積極治療高血壓,一般血壓在140/90mmHg以下,糖尿病患者在130/85 mmHg以下。
2.腦血栓形成:是腦梗死最常見(jiàn)的類型。是在腦動(dòng)脈
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