2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第五章

　　《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)(二)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥二)命題充分體現(xiàn)了“以藥學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識(shí)為能力，以藥事法規(guī)為保障”的命題思路和導(dǎo)向，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第五章循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥幫助執(zhí)業(yè)藥師考生備考復(fù)習(xí)。

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　　第五章　循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

　　1.抗心力衰竭藥

　　2.抗心律失常藥

　　3.抗心絞痛藥

　　4.抗高血壓藥

　　5.調(diào)血脂藥

　　第一節(jié)　抗心力衰竭藥

　　主要藥物：

　　(1)強(qiáng)心苷類(lèi)——減輕癥狀和改善心功能。

　　(2)利尿劑。

　　(3)醛固酮受體阻斷劑——螺內(nèi)酯。

　　(4)β受體阻斷劑——第二節(jié)。

　　(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率——第四節(jié)。

　　(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近——用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。

　　第一亞類(lèi)　強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。

　　強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：

　?、僖种菩募〖?xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈;

　?、贜a+-Ca2+雙向交換機(jī)制。

　　最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。

　　不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。

　　可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);

　　不足——不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效應(yīng)較強(qiáng)、排泄速度較快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。

　　(5)洋地黃毒苷：長(zhǎng)效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。

　　臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

　　更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。

　　急性心力衰竭

　　——并非地高辛的應(yīng)用指征;

　　應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長(zhǎng)期治療措施的開(kāi)始階段而發(fā)揮部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。

　　適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　洋地黃類(lèi)藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。

　　治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會(huì)產(chǎn)生很?chē)?yán)重的結(jié)果。

　　不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要!)：

　　1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號(hào)，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。

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　　2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見(jiàn)的是室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識(shí)喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。

　　4.感官系統(tǒng)——色覺(jué)異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。

　　【洋地黃類(lèi)藥物——不良反應(yīng)】

　　不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。

　　紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。

　　(三)禁忌證：

　　1.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者。

　　2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無(wú)起搏器保護(hù)者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。

　　4.室速、室顫。

　　5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。

　　簡(jiǎn)記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。

　　(四)藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類(lèi)藥物的毒性。

　　1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應(yīng)減半。

　　2.與噻嗪類(lèi)和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)。

　　3.同時(shí)口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性

　　(1)嚴(yán)格審核劑量。

　　(2)2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過(guò)量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過(guò)量時(shí)可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過(guò)洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。

　　(二)關(guān)注患者中毒的易感因素

　　(1)腎功能損害;肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛;老年患者。

　　(2)電解質(zhì)紊亂——尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)——心律失常。

　　(3)甲狀腺功能減退者。

　　(三)監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀

　　(四)辨證對(duì)待治療藥物濃度監(jiān)測(cè)

　　(1)不能僅憑藥物監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對(duì)安全。

　　(2)不能單憑藥物濃度來(lái)判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。

　　三、主要藥品

　　1.地高辛

　　【適應(yīng)證】

　?、偌薄⒙孕牧λソ?

　?、诳刂菩姆款潉?dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過(guò)速。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)定期監(jiān)測(cè)血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。

　　(2)不能與含鈣注射液合用。

　　(3)如漏服，盡快服藥彌補(bǔ);如漏服時(shí)間超過(guò)12h，就不要補(bǔ)服，以免與下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【適應(yīng)證】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率。

　　第二亞類(lèi)　非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.β受體激動(dòng)劑

　　(1)多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺——多巴胺無(wú)效者。

　　二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長(zhǎng)期使用易發(fā)生耐藥性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。

　　僅限于短期使用，長(zhǎng)期使用可增加死亡率。

　　機(jī)制——提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強(qiáng)心肌收縮力，并擴(kuò)張外周血管。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.β受體激動(dòng)劑

　　常見(jiàn)——胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。

　　長(zhǎng)期用于周?chē)懿』颊?mdash;—手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

　　米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見(jiàn)，主要可致：

　?、傩穆墒С?/p>

　?、谘“鍦p少

　　(三)禁忌證

　　1.β受體激動(dòng)劑

　　多巴胺禁用于：

　　(1)快速型心律失常者。

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　　(2)環(huán)丙烷麻醉者——室性心律失常發(fā)生的可能性增加。

　　(3)嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

　　多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：

　　(1)嚴(yán)重低血壓。

　　(2)嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。

　　(3)室上性心動(dòng)過(guò)速和室壁瘤。

　　(4)嚴(yán)重腎功能不全。

　　(5)急性心肌梗死急性期。

　　(6)嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。

　　(7)梗阻性肥厚型心肌病。

　　(四)藥物相互作用

　　磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)多巴胺

　　(1)應(yīng)用前須先糾正低血容量;

　　(2)休克糾正后應(yīng)減慢滴速;突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。

　　(3)有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過(guò)程中不慎滲出血管，可致組織壞死——選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。

　　(二)磷酸二酯酶抑制劑

　　(1)在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。

　　(2)米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。

　　第二節(jié)　抗心律失常藥

　　I.緩慢型——阿托品、異丙腎上腺素(記憶——阿丙)。

　　II.快速型(最常見(jiàn))——抗心律失常藥——通過(guò)影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。

　　【補(bǔ)充】心臟傳導(dǎo)通路——電路圖

　　分類(lèi)及代表藥——重要考點(diǎn)

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.鈉通道阻滯劑

　　(1)Ⅰa類(lèi)：奎尼丁、普魯卡因胺——廣譜。

　　主要用于心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。

　　不良反應(yīng)——奎尼丁暈厥、誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速，因此治療宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。

　　【補(bǔ)充】奎尼丁——金雞納樹(shù)皮中提取。

　　(2)Ⅰb類(lèi)：

　?、倮嗫ㄒ?mdash;—僅用于室性心律失常。

　?、诿牢髀?mdash;—僅用于慢性室性心律失常(急性——利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。

　　(3)Ⅰc類(lèi)——普羅帕酮

　　適用于室上性和室性心律失常。

　　2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。

　　(1)主要用于室上性和室性心律失常。

　　①竇性心動(dòng)過(guò)速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)者。

　?、诮桓猩窠?jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常

　　包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、心肌梗死、圍術(shù)期和心力衰竭相關(guān)的心律失常。

　　③室上性快速性心律失常。

　?、苄姆繐鋭?dòng)和心房顫動(dòng)：

　　房撲——不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率。

　　房顫——轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

　　⑤起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入后。

　　分為：

　?、俜沁x擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。

　　②選擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。

　?、塾兄?chē)苁鎻埞δ艿?beta;受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周?chē)苁鎻堊饔?mdash;—卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;

　?、芗?dòng)β3受體——周?chē)苁鎻?mdash;—奈必洛爾。

　　(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。

　　(3)抗高血壓。

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　　3.延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥(III類(lèi))

　　通過(guò)阻斷鉀通道而延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位時(shí)程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。

　　胺碘酮——具有所有四類(lèi)的活性——廣譜。

　　索他洛爾——Ⅱ+Ⅲ類(lèi)。

　　4.鈣通道阻滯劑

　　——維拉帕米和地爾硫(艸卓)。

　　抑制鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)。

　　靜注——終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速;

　　口服——減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速的心室率。

　　維拉帕米

　　【適應(yīng)證】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，原發(fā)性高血壓，心絞痛。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)可能影響駕車(chē)和操作機(jī)械的能力。

　　(2)不能與葡萄柚汁同服。

　　最該掌握的內(nèi)容【】

　　A.竇性——首選——普萘洛爾(Ⅱ類(lèi))

　　B.室上性——首選——維拉帕米(Ⅳ類(lèi))

　　C.急性室性——首選——利多卡因(Ⅰb類(lèi))

　　D.慢性室性——首選——美西律(Ⅰb類(lèi))

　　E.廣譜——胺碘酮(Ⅲ類(lèi))

　　【小結(jié)——抗心律失常藥：共有的特點(diǎn)】

　　(1)一個(gè)藥物可以治療不同的心律失常：

　　①普魯卡因胺——屬Ⅰa類(lèi)，但它的活性代謝產(chǎn)物具Ⅲ類(lèi)作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類(lèi)作用;

　?、谒魉鍫?mdash;—既有β受體阻斷(Ⅱ類(lèi))作用，又有延長(zhǎng)Q-T間期(Ⅲ類(lèi))作用;

　?、郯返馔?mdash;—同時(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)的作用，還能阻斷α、β受體。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對(duì)不同的心肌細(xì)胞有不同的作用：

　?、馻類(lèi)——作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結(jié)、房室結(jié)、房室旁路——廣譜;

　?、馼類(lèi)——心室肌和浦氏纖維——室性心律失常。

　　(3)有負(fù)性肌力作用(IV類(lèi))

　　維拉帕米和地爾硫(艸卓)——有器質(zhì)性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。

　　(4)均可引起心律失常——不良反應(yīng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.共性不良反應(yīng)——心律失常：

　　(1)緩慢性心律失常：洋地黃類(lèi)藥最為常見(jiàn)。

　　(2)折返性心律失常加重：ⅠC類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。

　　(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：ⅠA類(lèi);Ⅲ類(lèi)索他洛爾最為常見(jiàn)。

　　(4)血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　　2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。

　　(1)美西律——Ib：

　　眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。

　　【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及病竇綜合征者。

　　(2)普羅帕酮——Ic：

　　眩暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、口腔金屬異味。

　　可致狼瘡樣面部皮疹和發(fā)疹性膿皰病。

　　【禁忌癥】

　?、俑]房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯;

　?、趪?yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓。

　?、酃谛牟⌒募∪毖?、心肌梗死。

　　(3)β受體阻斷劑——II：

　?、僦夤墀d攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)——危及生命。

　?、趪?yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

　?、巯轮g歇性跛行、雷諾綜合征。

　?、苎谏w低血糖反應(yīng)。

　　【禁忌癥】

　?、僦夤墀d攣性哮喘

　　②癥狀性低血壓

　　③心動(dòng)過(guò)緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯

　?、芟轮g歇性跛行——絕對(duì)禁忌證。

　?、菪牧λソ吆喜@著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。

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2016年執(zhí)業(yè)藥師考試真題及答案藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二文字完整版

2017年國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二考查重點(diǎn)及命題趨勢(shì)解讀

　　《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)(二)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥二)命題充分體現(xiàn)了“以藥學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識(shí)為能力，以藥事法規(guī)為保障”的命題思路和導(dǎo)向，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第五章循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥幫助執(zhí)業(yè)藥師考生備考復(fù)習(xí)。

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　　【那么，問(wèn)題來(lái)了】

　　支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?

　　——選擇性β1受體阻斷劑。

　　比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾　　妊娠期間心房顫動(dòng)——心室率時(shí)：

　　首先考慮——地高辛和維拉帕米，

　　無(wú)效——β受體阻斷劑。

　　(4)胺碘酮——III。

　?、傩穆墒С?mdash;—加重房顫;快速室性心律失常。

　　②肺毒性。

　?、奂谞钕俟δ?mdash;—減退/亢進(jìn);

　　④光過(guò)敏——顯著。

　　【速記】

　　胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。

　　肺中毒，房子里面不見(jiàn)光。

　　【禁忌癥】

　　(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫大——妊娠期需權(quán)衡利弊。

　　(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)——IV。

　?、傩穆墒С?mdash;—緩慢性心律失常、暫時(shí)竇性停搏

　?、谘獕合陆?/p>

　?、圬?fù)性肌力——促發(fā)充血性心力衰竭

　?、芨闻K轉(zhuǎn)氨酶升高

　　【禁忌癥】

　　(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴顯性預(yù)激綜合征者。

　　(2)嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)依據(jù)藥品的排除途徑選藥

　　避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。

　　(二)停用β受體阻斷劑——反跳現(xiàn)象。

　　即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)——亦稱(chēng)撤藥綜合征——處理：逐步緩慢停藥。

　　(三)特別關(guān)照“胺碘酮”同志

　　1.劑量的個(gè)體差異——多偏向小劑量：

　　A.年齡(老年用量小)

　　B.性別(女性用量小)

　　C.體重(體重輕用量小)

　　D.疾病(重癥心衰耐量小)

　　E.心律失常類(lèi)型(室上速、心房顫動(dòng)用量小)

　　2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應(yīng)問(wèn)題

　　(1)肺毒性——停藥、糖皮質(zhì)激素治療。

　　(2)嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)——肝炎和肝硬化。

　　(3)靜脈推注可以誘發(fā)靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過(guò)3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。

　　(4)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

　　(5)甲狀腺功能異常。

　　【特別補(bǔ)充——奎尼丁】毒性大。

　　1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉。

　　2.心血管反應(yīng)

　　(1)低血壓。

　　(2)血管栓塞：治療房顫——血栓脫落引起。

　　(3)心律失常：抑制心臟——心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏。

　　3.金雞納反應(yīng)——耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、神志不清。(前后聯(lián)系——抗瘧疾藥：奎寧)

　　4.奎尼丁暈厥——意識(shí)喪失、呼吸停止、室顫而死亡。

　　5.變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏)——皮疹、藥熱、血小板減少。

　　【小結(jié)】奎尼丁的不良反應(yīng)

　　奎尼丁，真要命，胃腸反應(yīng)不算輕。

　　會(huì)暈厥，會(huì)過(guò)敏，還有金雞納反應(yīng)。

　　血壓下降血管堵，心臟抑制心搏停!

　　第三節(jié)　抗心絞痛藥

　　心絞痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化——斑塊——血管管腔狹窄、痙攣或一過(guò)性阻塞——心肌急劇、短暫缺血。

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　　【必要補(bǔ)充】

　　心絞痛分類(lèi)

　?、俜€(wěn)定型：與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成有關(guān)。

　?、诓环€(wěn)定型：由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。

　　③變異型：由冠狀動(dòng)脈痙攣引起。

　?、傧跛狨ヮ?lèi);

　?、?beta;受體阻斷劑(第二節(jié)，已講);

　?、垅}通道阻滯劑。

　　第一亞類(lèi)　硝酸酯類(lèi)藥

　　適用于各種類(lèi)型心絞痛。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　硝酸酯類(lèi)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生環(huán)鳥(niǎo)核苷單磷酸，它使鈣離子從細(xì)胞釋放而松弛平滑肌。

　　主要作用：

　　(1)降低心肌氧耗量。

　　(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。

　　(3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。

　　(4)輕微的抗血小板聚集作用。

　　常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。

　　1.硝酸甘油

　　①起效最快，2～3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)。

　?、谧饔贸掷m(xù)時(shí)間最短——約20～30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。

　?、凵嘞潞昭杆偻耆?。

　　2.硝酸異山梨酯——中效。

　　口服起效時(shí)間15～40min，持續(xù)時(shí)間2～6h。

　　3.5-單硝酸異山梨酯

　　30～60min起效，作用持續(xù)3～6h;緩釋片

　　60～90min起效，作用持續(xù)約12h。

　　在胃腸道吸收完全，無(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度近100%。

　　4.亞硝酸異戊酯

　　起效快，大約1～2min，維持時(shí)間短——用于急性發(fā)作。

　　【如何選擇?】

　　1.硝酸甘油舌下含服——心絞痛急性發(fā)作的首選，疼痛約在1～2min消失;硝酸異山梨酯舌下含服亦可。

　　而舌下噴霧起效更快，幾乎與靜脈注射相近，但不能給予較大劑量(不良反應(yīng))。

　　發(fā)作頻繁者——靜脈給藥。持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48h，以免出現(xiàn)耐藥。

　　2.硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯——預(yù)防缺血發(fā)生。

　　緩解期——緩釋或長(zhǎng)效制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。

　　長(zhǎng)期抗缺血治療——聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　舒張血管——

　　1.搏動(dòng)性頭痛;

　　2.面部潮紅或有燒灼感;

　　3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;

　　4.血硝酸鹽水平升高。

　　(三)禁忌證

　　(1)急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是適應(yīng)癥!

　　(2)嚴(yán)重低血壓(收縮壓<90mmHg)。

　　(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。

　　(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥(西地那非等)。

　　(5)顱內(nèi)壓增高。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與抗高血壓藥或擴(kuò)張血管藥合用——體位性降壓作用增強(qiáng)。禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑——嚴(yán)重低血壓。

　　2.與擬交感神經(jīng)藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿)合用——降低本類(lèi)藥的抗心絞痛效應(yīng)。

　　3.增強(qiáng)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應(yīng)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理使用各種劑型

　　硝酸甘油——常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。

　　長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。

　　(1)含服時(shí)盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時(shí)必須謹(jǐn)慎——防止發(fā)生體位性低血壓。

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　　(2)使用噴霧劑前不宜搖動(dòng)，使用時(shí)屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。

　　(3)不應(yīng)突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。

　　(二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生——任何劑型連續(xù)使用24h都可能?？朔?mdash;—偏離心臟給藥方法：

　　(1)舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有12h以上的間歇期。

　　(2)口服，保證8～12h的無(wú)或低硝酸酯濃度期。

　　(3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無(wú)藥期。長(zhǎng)期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續(xù)超過(guò)24h者應(yīng)間隔一定時(shí)間給予。

　　【無(wú)硝酸酯覆蓋的時(shí)段，怎么辦?】

　　加用——β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。

　　心絞痛一旦發(fā)作——臨時(shí)舌下含服硝酸甘油。

　　三、主要藥品

　　1.硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

　　2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。

　　第二亞類(lèi)　鈣通道阻滯劑

　　最重要的一句話!

　　——變異型心絞痛——首選——解除冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　1.選擇性鈣通道阻滯劑

　?、俣溥拎ゎ?lèi)——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　　②非二氫吡啶類(lèi)——地爾硫(艸卓)和維拉帕米。

　　2.非選擇性鈣通道阻滯劑

　　氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)——“開(kāi)源節(jié)流”。

　　1.阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)——松弛血管平滑肌——改善心肌供血;

　　2.降低心肌收縮力——降低心肌氧耗。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.變異型心絞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴(kuò)張支氣管平滑肌。

　　2.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。

　　3.高血壓。

　　4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。

　　【兩個(gè)重要細(xì)節(jié)】

　　1.CCB具有很強(qiáng)的血管選擇性——

　　硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。

　　尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。

　　補(bǔ)充--還有氟桂利嗪和桂利嗪(記憶：你不要莫我高貴的頭!)。

　　2.抗高血壓藥對(duì)預(yù)防腦卒中的強(qiáng)度——

　　CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.心臟抑制——嚴(yán)重：心臟停搏、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭;

　　2.過(guò)度的擴(kuò)血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;

　　3.反射性交感神經(jīng)興奮——心功能不全。

　　4.牙齦增生。

　　5.硝苯地平——影響駕車(chē)和操作機(jī)械。

　　【重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)——CCB導(dǎo)致的水腫】

　　表現(xiàn)——水腫特點(diǎn)——晨輕午重，多見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿。

　　處理——應(yīng)用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯(lián)合應(yīng)用ACEI。

　　(三)禁忌證

　　(1)不穩(wěn)定心絞痛——?教材前后嚴(yán)重矛盾!

　　(2)急性心肌梗死發(fā)作4周內(nèi)。

　　(3)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、心源性休克患者。

　　(4)竇房結(jié)功能減退和房室傳導(dǎo)阻滯者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與β受體阻斷劑合用——誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩和心力衰竭，加重房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發(fā)生率增加。

　　3.硝苯地平不得與利福平合用——為什么?——補(bǔ)充：后者為肝藥酶誘導(dǎo)劑，降低硝苯地平的作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)選擇長(zhǎng)效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓

　　尤其對(duì)老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。

　　(二)注意停藥反應(yīng)——逐漸減劑量。

　　(三)提倡有益的聯(lián)合用藥

　　(1)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi) ——抗心絞痛的首選。

　　(2)CCB可引起心動(dòng)過(guò)速，增加心肌氧耗，與β受體阻斷劑合用可以有效預(yù)防反射性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。

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　　【聯(lián)系】美滿夫妻不在相同，而在互補(bǔ)。

　　硝酸酯類(lèi)+β受體阻斷藥(取長(zhǎng)補(bǔ)短)

　　第四節(jié)　抗高血壓藥

　　一線降壓藥(5大類(lèi))

　　1.利尿劑(第七章第一節(jié)，氫氯噻嗪等，后述)

　　2.β受體阻斷劑(第三節(jié))——XX洛爾

　　3.鈣通道阻滯劑(第三節(jié))——XX地平

　　4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)——XX普利

　　5.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)——XX沙坦

　　第一亞類(lèi)　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。

　　[回頭再看]

　　(1)機(jī)制：

　?、僖种蒲芫o張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　?、谕瑫r(shí)作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。

　　擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。

　　是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。

　　(2)改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低?？删徑饴孕牧λソ叩陌Y狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應(yīng)用。

　　(4)緩解腎動(dòng)脈閉塞引起的高血壓，同時(shí)增加腎血流量。

　　(5)保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”?？赏瑫r(shí)改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。

　　(6)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見(jiàn)——長(zhǎng)期干咳(約20%);

　　2.胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎);

　　3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　4.血管神經(jīng)性水腫;

　　5.味覺(jué)障礙(有金屬味)。

　　6.首劑低血壓反應(yīng)。

　　7.補(bǔ)充——高血鉀。

　　[馬上小結(jié)----ACEI類(lèi)藥]

　　普利護(hù)腎又降壓，治療心衰頂呱呱。

　　不良反應(yīng)常咳嗽，首劑出現(xiàn)低血壓。

　　鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。

　　問(wèn)題來(lái)了——為什么ACEI導(dǎo)致高血鉀?

　　(三)禁忌證

　　妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。

　　血鉀升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)停用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)注意首劑低血壓反應(yīng)

　　(二)注意監(jiān)護(hù)腎毒性

　　用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升(升幅<30%)不需停藥。如升幅>30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用。

　　避免同時(shí)使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。

　　(三)監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳

　　緩激肽增多——咳嗽、血管性水腫等。

　　處理——血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。

　　(四)卡托普利——定時(shí)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，防止中性粒細(xì)胞減少。

　　第二亞類(lèi)　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合——松弛血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡

　　——平穩(wěn)有效降壓。

　　除了降壓，ARB還可以：

　　A.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚;預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)

　　B.減輕心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)

　　C.改善高血壓患者胰島素抵抗

　　D.促進(jìn)尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降壓。

　　(2)減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

　　(3)腎保護(hù)。

　　(4)腦血管保護(hù)。

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　　2010年中國(guó)高血壓治療指南推薦——

　　ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI所引起的咳嗽——為什么?

　　【答】不影響緩激肽。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　心悸、心動(dòng)過(guò)速、妊娠毒性、水腫、類(lèi)流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　(三)禁忌證

　　雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕期高血壓患者。

　　(四)藥物相互作用

　　與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平和血肌酐水平。大劑量應(yīng)用可引起高鉀血癥。

　　第三亞類(lèi)　腎素抑制劑——阿利克侖

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　直接抑制腎素——降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥。

　　(三)禁忌證

　　嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動(dòng)脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)宜餐前服用或進(jìn)食低脂肪食物。

　　(2)對(duì)糖尿病患者，若與ACEI聯(lián)合應(yīng)用可致高鉀血癥發(fā)生率增加。

　　第四亞類(lèi)　其他抗高血壓藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.利血平——交感神經(jīng)末梢抑制劑。

　　使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻——降壓。

　　輕度降壓，作用緩慢而持久。

　　缺點(diǎn)——單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應(yīng)顯著。

　　與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑——輕、中度早期高血壓;高血壓危象。

　　2.可樂(lè)定和甲基多巴——作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　激活血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞α2受體，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出——降壓。

　　【甲基多巴】

　　1.妊娠高血壓——首選藥;

　　2.不降低腎小球?yàn)V過(guò)率——特別適用于腎功能不良的高血壓患者;

　　3.長(zhǎng)期使用可逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚。

　　3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌。

　　①硝普鈉——對(duì)小靜脈、小動(dòng)脈和微靜脈均有擴(kuò)張作用，但靜脈強(qiáng)于動(dòng)脈;

　?、陔虑?mdash;—僅擴(kuò)張小動(dòng)脈。

　　【硝普鈉】用于：

　　A.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥;

　　B.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈功能不全者;

　　C.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓;

　　D.麻醉時(shí)產(chǎn)生控制性低血壓;

　　E.急性心力衰竭，急性肺水腫。

　　作用時(shí)間很短，必須靜滴。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體。

　　使小動(dòng)脈和小靜脈舒張——降壓。

　　減輕前列腺增生，適合老年高血壓患并有前列腺增生者。

　　起效快，作用強(qiáng)，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG與LDL-ch，升高HDL-ch，對(duì)高脂血患者有利。

　　與β受體阻斷劑或利尿劑聯(lián)合，用于重度頑固性高血壓。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.利血平作用于中樞——鎮(zhèn)靜、嗜睡、大劑量可出現(xiàn)抑郁癥。

　　2.甲基多巴——口干、便秘、發(fā)熱。

　　3.可樂(lè)定——最常見(jiàn)：口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮(zhèn)靜。

　　4.硝普鈉——

　　(1)急性過(guò)量反應(yīng)：血壓過(guò)低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺(jué)。

　　(2)毒性反應(yīng)：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過(guò)高——乏力、厭食等，重者可致死亡。

　　5.哌唑嗪——體位性低血壓、首劑低血壓反應(yīng)、眩暈、心悸和頭痛等。

　　[一句話總結(jié)其他降壓藥]

　　1.利血平——抑制交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放——不能用于潰瘍患者(后述);

　　2. 可樂(lè)定和甲基多巴——激活血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞α2受體;甲基多巴——妊高——首選。

　　3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌——危象/急癥。

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　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體——前列腺增生。

　　(三)禁忌證

　　1.利血平：(1)活動(dòng)性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。(2)抑郁癥(尤其是有自殺傾向者)。(3)妊娠期。

　　2.可樂(lè)定：貼片禁用于對(duì)黏合劑過(guò)敏者。

　　3.甲基多巴：(1)亞硫酸鹽過(guò)敏。(2)活動(dòng)性肝病(急性肝炎、活動(dòng)性肝硬化)。

　　4.硝普鈉：(1)代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經(jīng)萎縮。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)護(hù)體位性低血壓——相關(guān)藥物：

　　(1)α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。

　　(3)血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉。

　　(4)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。

　　[補(bǔ)充](6)ACEI類(lèi)：XX普利

　　(二)滴注硝普鈉宜監(jiān)測(cè)血壓和血硫氰酸鹽水平

　　(1)硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢;溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。

　　(2)大量輸注硝普鈉期間，血中氰化物水平可能增高。

　　(3)硝普鈉不可靜脈注射，應(yīng)緩慢靜滴或使用微量輸液泵。

　　(三)監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響

　　氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;

　　甲基多巴——男性乳房增大;

　　利血平——停藥后仍可出現(xiàn)陽(yáng)痿、性欲減退。

　　第五節(jié)　調(diào)節(jié)血脂藥

　　血脂異常俗稱(chēng)高脂血癥——

　　補(bǔ)充——更全面的血脂分類(lèi)

　　第一亞類(lèi)　羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

　　(他汀類(lèi))——降低LDL-ch作用最強(qiáng)。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　競(jìng)爭(zhēng)性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)，降低血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和載脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，輕度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

　　還具有：

　　(1)對(duì)抗應(yīng)激。

　　(2)減少心血管內(nèi)皮過(guò)氧化。

　　(3)穩(wěn)定或縮小動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊。

　　(4)減少腦卒中和心血管事件。

　　(5)抑制血小板聚集。

　　(6)降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。

　　——尚可用于動(dòng)脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、心腦血管不良事件及腦卒中的預(yù)防。

　　【兩個(gè)細(xì)節(jié)】

　　1.具有廣泛的首關(guān)效應(yīng)，生物利用度不高。

　　2.“6規(guī)則”----在標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)上，劑量增加1倍，LDL-ch降幅平均僅增加6%，但不良反應(yīng)增加。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥;

　　肝毒性——肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。

　　胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。

　　記憶——他常吃雞肝，容易得高脂血癥。

　　(三)禁忌證

　　(1)膽汁郁積和活動(dòng)性肝病、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT持續(xù)升高者。

　　(2)妊娠期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與紅霉素類(lèi)、酮康唑、環(huán)孢素增加他汀類(lèi)藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　2.與煙酸、吉非貝齊或貝特類(lèi)合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率增加。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)嚴(yán)格遴選適應(yīng)證——四類(lèi)人群：

　　(1)確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者。

　　(2)原發(fā)性LDL-ch≥4.9 mmol/L。

　　(3)40～75歲、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。

　　(4)10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。

　　(二)定期監(jiān)測(cè)血脂和安全指標(biāo)

　　?。杭×姿峒っ?CK)大于正常值10倍以上

　　肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上

　　——停藥。

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　　(三)聯(lián)合用藥時(shí)宜慎重——監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。

　　(四)掌握適宜的服藥時(shí)間

　　提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。

　　(五)注意肝酶代謝的差異

　　普伐他汀——適用于肝、腎功能不全者。

　　三、主要藥品

　　辛伐他汀

　　阿托伐他汀

　　氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。

　　瑞舒伐他汀

　　第二亞類(lèi)　貝丁酸類(lèi)藥

　　吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特。

　　降低TG——首選。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　側(cè)重于TG，平均可使TG降低20～50%。而對(duì)TC僅降低6～15%,并升高HDL-ch。

　　適應(yīng)證——高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血癥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.主要——胃腸道反應(yīng)。

　　2.肌痛、肌病

　　3.肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高

　　4.膽石癥、膽囊炎

　　5.史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。

　　記憶——太貝了，吃了點(diǎn)雞肝，胃腸反應(yīng)，還得膽結(jié)石了!

　　(三)禁忌證

　　(1)嚴(yán)重肝、腎功能不全。

　　(2)膽石癥及有膽囊疾病史者(可引起膽結(jié)石)。

　　(3)妊娠及哺乳期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與他汀類(lèi)、煙酸以及其他同類(lèi)藥合用，可增加橫紋肌溶解癥危險(xiǎn)。尤其禁止吉非貝齊聯(lián)合他汀治療。

　　2.增強(qiáng)香豆素類(lèi)抗凝血藥的療效，合用時(shí)應(yīng)減少抗凝血藥劑量。

　　3.經(jīng)腎排泄，與免疫抑制劑(環(huán)孢素)等具腎毒性的藥物合用時(shí)，可致腎功能不全。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)用藥的安全性

　　——監(jiān)測(cè)：肝酶AST及ALT;CK。

　　(二)高三酰甘油血癥的治療原則——重要!

　　(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。

　　(2)2～3個(gè)月后，若TG≥2.26mmol/L——啟動(dòng)藥物治療。

　　(3)LDL-ch未達(dá)標(biāo)者——首選他汀類(lèi);已達(dá)標(biāo)者——低HDL-ch成為次級(jí)治療目標(biāo)——首選貝丁酸類(lèi)藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。

　　(4)伴糖尿病者——非諾貝特單藥，或聯(lián)合他汀。

　　(5)需要聯(lián)合時(shí)——首選非諾貝特。

　　三、主要藥品

　　非諾貝特

　　【適應(yīng)證】高膽固醇血癥(Ⅱa型)，內(nèi)源性高三酰甘油血癥，單純型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。

　　【注意事項(xiàng)】當(dāng)AST及ALT升高至正常值3倍以上，應(yīng)停用。

　　苯扎貝特

　　第三亞類(lèi)　煙酸類(lèi)

　　屬于B族維生素。

　　當(dāng)用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí)——降脂。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.煙酸

　　①為脂肪組織細(xì)胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強(qiáng)抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成減少;

　?、谝种聘蝺?nèi)合成含載脂蛋白B的脂蛋白。

　　③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油(TG)。

　　“較為全效” ：

　?、偕逪DL-ch——最強(qiáng)!

　?、诮档洼d脂蛋白LP(a)——唯一!

　?、劢档蚑C、TG及LDL-ch。

　　【適應(yīng)證】

　　(1)高脂血癥輔助治療(除Ⅰ型外)。

　　(2)煙酸缺乏癥——糙皮病，等。也可用于血管擴(kuò)張。

　　(3)接受腸道外營(yíng)養(yǎng)，或因營(yíng)養(yǎng)不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長(zhǎng)期服用異煙肼者——煙酸缺乏。

　　2.阿昔莫司——煙酸衍生物。

　　作用時(shí)間較長(zhǎng)。

　　可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。

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　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管——發(fā)熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅、外周水腫;

　　2.少見(jiàn)——肌毒性：肌痛、肌病;

　　3.心血管毒性——心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心悸、體位性低血壓。

　　4.大劑量——肝毒性：AST及ALT升高。

　　記憶——

　　煙抽多了心受傷，肌肝中毒血管張。

　　(三)禁忌證

　　嚴(yán)重肝功能損害、活動(dòng)性消化性潰瘍、動(dòng)脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。

　　(四)藥物相互作用

　　(1)與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。

　　(2)與他汀類(lèi)藥合用——橫紋肌溶解危險(xiǎn)。

　　(3)與異煙肼合用——煙酸缺乏。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)控制煙酸所致的皮膚反應(yīng)

　　強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用——瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅。

　　緩解——應(yīng)用小劑量緩釋制劑，或服藥前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。

　　(二)與他汀類(lèi)藥合用——監(jiān)測(cè)肝功能和肌磷酸激酶。

　　(三)監(jiān)控肝功能和血糖。

　　(四)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。

　　第四亞類(lèi)　膽固醇吸收抑制劑——依折麥布

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NPC1L1)活性，通過(guò)腸肝循環(huán)持續(xù)作用于小腸上皮靶點(diǎn)，減少腸道內(nèi)膽固醇吸收。

　　用于——原發(fā)性高膽固醇血癥。

　　【優(yōu)點(diǎn)】

　　1.不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類(lèi));

　　2.不影響膽汁酸分泌(如膽汁酸螯合藥)、脂溶性維生素及其他固醇類(lèi)物質(zhì)吸收;

　　3.很少與其他藥相互影響

　　良好的安全性和耐受性。

　　補(bǔ)充膽汁酸螯合劑--考來(lái)烯胺——阻斷膽汁酸肝腸循環(huán)

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見(jiàn)——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高;

　　少見(jiàn)——肝炎、肌痛、肌病、關(guān)節(jié)痛、肌磷酸激酶升高;

　　罕見(jiàn)——橫紋肌溶解癥。

　　(三)藥物相互作用

　　1.與他汀類(lèi)藥作用機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用降膽固醇作用顯著增強(qiáng)。

　　2.與非諾貝特聯(lián)合，可使LDL-ch降低20%。

　　不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發(fā)生不良反應(yīng)。

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